表麻下无缝线小切口白内障摘除人工晶体植入术在复明工程中的应用

钟 珊 李 莉梁丽芬

(广西壮族自治区人民医院眼科，南宁市 530021)

2010年6月至2011年5月，我们参加自治区残联组织的复明18号手术车医疗队赴广西那坡、靖西、隆林等县为当地患者实施白内障复明手术，作者采用表麻下无缝线小切口白内障摘除人工晶体植入术治疗各种类型的白内障342例(350眼)，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2011年5月在复明18号手术车上进行扶贫白内障复明手术者共342例350眼，其中男164例169眼，女178例181眼，年龄48～98(平均71.4±6.5)岁。年龄相关性白内障患者308例315眼，并发性白内障15例16眼，外伤性白内障19例19眼。术前进行视力、裂隙灯、眼底检查，检查血、尿常规及行胸片、心电图检查，抗生素眼液预防点眼1～2 d。术前视力:光感～0.2;晶状体核硬度分级:Ⅰ级核10眼，Ⅱ级核49眼，Ⅲ级核128眼，Ⅳ级核以上163眼。术中使用黏弹剂为上海其胜生物制剂实验公司生产，人工晶状体为苏州医疗器械总厂产品，光学直径5.5 mm，C型襻。

1.2 手术方法 术前用美多丽或复方托吡卡胺散瞳。术前15～20 min开始滴用0.4%倍诺喜滴眼液(日本参天制药株式会社)，每 4～5 min 1次，手术中途可以加滴1～2次。常规眼部消毒、铺巾，开睑器开睑后给予滴1次0.4%倍诺喜滴眼液;做上方以上穹窿为基底的球结膜瓣，电凝止血器烧灼表层巩膜血管止血。用月形刀距角膜缘后界约2 mm的巩膜上平行或倒眉状于上方11:00～1:00位角膜缘切开巩膜6.0～6.5 mm，深达1/2层，使用隧道刀向前分离板层巩膜，形成巩膜隧道直至透明角膜内约2 mm，在角膜缘内9点位穿刺入前房，用截囊针开罐式或环行撕囊切开前囊膜，冲洗针头使用眼平衡液行水分离、水分层至上方晶体核赤道部大部分脱离到前房，前房和晶体核下注入黏弹剂，扩大角膜内口约6～8 mm，用晶体圈套器伸入晶体核后将晶体套出，将残余皮质抽吸干净，前房内注入黏弹剂，将人工晶体植入囊袋内，抽吸前房的黏弹剂。自辅助穿刺切口注入适量眼平衡液，观察前房形成良好，检查切口无渗漏，切口不缝合。结膜下注射地塞米松2.0 mg+庆大霉素2万u，对合结膜瓣，包扎患眼。术后按常规给予地塞米松滴眼液加氧氟沙星滴眼液点眼，每天5～6次。

2 结果

2.1 治疗效果 手术过程中患者无痛感，术中麻醉效果明显，能很好地配合手术者共319眼(91.14%);术中偶感轻微疼痛，可忍受并能配合手术顺利完成者18眼(5.14%)，总有效率达100.00%。无一例患者因疼痛无法耐受手术而改行球后或球周麻醉。

2.2 术后视力情况 术后第1天裸眼视力0.1～0.3者43眼占12.29%，0.4～0.6者220眼占62.86%，0.6以上者87眼占24.86%。

2.3 术后并发症 ①角膜水肿者19眼占5.43%，经激素、高渗剂、抗生素点眼，1～5 d后消失;②前房出血10眼占2.86%，用药后1～3 d后消退;③前房反应23眼占6.57%，均应用激素、高渗剂、抗生素点眼，并口服消炎痛等药物，1～3 d后消退;④术后高眼压者9眼(2.57%)，予降眼压药治疗后于术后1～2 d消失。本组病例未出现人工晶体偏位及继发性青光眼。

3 讨论

随着我国老年人口比例的逐步上升，各种老年病包括老年性白内障的发病人数将逐步进入高峰。目前我国约有5 000万白内障患者，致盲者约500万，而且以每年约50万的速度递增，白内障已成为我国致盲的第一眼病。

白内障的治疗以手术为主，目前常用的是小切口白内障囊外摘除术和白内障超声乳化手术两种术式。小切口白内障囊外摘除联合后房型人工晶体植入术是在传统的白内障囊外摘除术基础上改进而来的，该方法不需要超声乳化设备，具有成本低、操作易掌握、损伤组织少、手术过程短、切口愈合快、安全性高及视力恢复快等优点，十分合适在大规模患者的复明工程中运用。Ruit等［1，2］将小切口白内障囊外摘除术和白内障超声乳化手术进行对比研究后认为，小切口白内障囊外摘除术比超声乳化术操作简单，治疗效果更快，更经济，所以对于发展中国家的白内障治疗方法，小切口白内障囊外摘除术是比较适当的手术方法。大规模白内障复明工程要求在较短时间内完成大量的白内障手术，具有突击性质，而且患者术后观察时间短，因此要更严格地要求达到良好的手术质量和尽可能少的术后并发症。

在白内障手术中较常用的麻醉是球后麻醉或球周麻醉。球后麻醉及球周麻醉最常见的并发症有球后出血、眶压升高、眼球突出、上睑下垂、眼睑闭合困难等，甚至会使手术难以进行，少数病例会导致患者的视力永久性损害。另外其严重并发症是刺穿眼球，这些并发症使球后麻醉一直被视为手术风险最大的障碍之一［3］。

表面麻醉下行小切口白内障手术，特别在大规模防盲白内障手术及基层医院中得到应用［4，5］。我们采用0.4%倍诺喜滴眼液，这是眼科表面麻醉剂，其主要成分是4 g/L盐酸奥布卡因，其表面麻醉强度约是可卡因的20倍，具有对组织穿透力强、能阻断神经传导等特点，其作用迅速、扩散快而广，而且毒性较低。滴眼表面麻醉起效时间为16 s，麻醉平均持续时间为13 s，而临床上实际有效麻醉时间则超过20 min［6］。其表面麻醉原理是在直视下眼表给药，其中药物的90%由角膜吸收，直接作用于三叉神经眼支的感觉神经末梢，迅速扩散到结膜、角膜、虹膜而达到止痛目的，以保证手术安全 。表面麻醉技术由于其操作安全、简单、高效，不仅避免了球后、球周麻醉的各种并发症，而且减轻了患者对手术的紧张和恐惧心理，使其能够较好的配合医生完成手术操作。与常规麻醉方法相比，表面麻醉有许多优越性:①没有全身麻醉的过敏反应和全身反应，特别适合凝血机制异常的患者;②减少术后上睑下垂的发生;③没有眼球穿通伤;④没有球后及球周出血;⑤避免使用上直肌牵引缝线:⑥减少视网膜血管栓塞及视神经的损伤;⑦可获得眼部各组织的最快恢复，无明显的术后眼痛;⑧术中还可使病人配合手术的进行。由于不影响眼球及眼睑运动，可避免球后及球周麻醉的诸多并发症，且能达到满意的术中所需麻醉效果，尤其对有心脑血管疾病的患者，提高了手术的安全性。常规球后麻醉或球周麻醉后需按压眼球5～10 min至眼球软化使麻药浸润到球内各组织，而表面麻醉不需此步骤，明显缩短了手术时间，提高了手术效率。

表麻下无缝线小切口白内障摘除人工晶体植入术的体会是:①术中减少和优化了一些步骤，缩短了手术时间，减少了对组织的损伤，减轻了术后反应;②做标准的巩膜隧道切口很重要，这样能形成一个具有活瓣作用的内口后唇，能自动关闭切口，较好地形成前房，亦可避免术中使用缝线缝合，切口没有缝线，术后散光度数比较小，对术后视力的提高有显著的作用。③娩核是关键的步骤，水分离、水分层要充分，尽量使核上缘赤道部翘起，大部分脱离囊袋，核与后囊间注入黏弹剂要适量，以避免操作过程中后囊破裂;托出核时，在角膜与核之间要保持有适量的黏弹剂，以利于保护角膜内皮。

表麻下无缝线小切口白内障摘除人工晶体植入术能够满足绝大部分手术需要，手术效果较好，手术时间显著缩短，避免了相应的并发症，较适宜于大规模复明工程和基层医院开展以白内障为主的防盲治盲工作。

［1］ Ruit S，Tabin G，Chang D，et al.A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification VS manual sutureless smal1 incision extracapsular cataract surgery in Nepal［J］.Am J Ophthalmol，2007，143(1):32－38.

［2］ Gogate P，Deshpande M，Nirmalan PK.Why do phacoemulsification? Manual small-incision cataract surgery is almost as efective，but less expensive［J］.Ophthalmology，2007，114(5):965－968.

［3］ 李绍珍主编.眼科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1998:65.

［4］ 李明华，朱增钦，赵俊华.表麻下小切口非超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术的临床研究［J］.国际眼科杂志，2010，10 (5):944－945.

［5］ 薛少飞，赵 龙，颜 莉，等.表面麻醉下小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入［J］.国际眼科杂志，2009，9(10): 1959－1960.

［6］ 罗 荣，罗兴中，毛 进，等.表面麻醉下隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入［J］.中华现代眼科学杂志，2005，2 (10):906－907.