原发性气管肿瘤的外科治疗

曹 磊，任 华

原发性气管肿瘤是指原发于环状软骨以下、气管隆突以上的气管肿瘤，临床较少见，但恶性肿瘤远多于良性肿瘤，其发病率占呼吸系统肿瘤的0.2%左右［1］。目前，对该病的临床诊治经验仍不足。现总结北京协和医院胸外科2001－03 至2009－10 间收治的气管肿瘤18 例外科治疗经验。

1 对象与方法

1.1 对象 18 例中，男8 例(44.4%)，女10 例(55.6%)。年龄15 ～69 岁，平均44 岁。肿瘤位于气管上段3 例(16.7%)，位于气管中下段15 例(83.3%)，其中2 例侵犯隆凸。临床表现主要为呼吸困难15 例(83.3%)，咳嗽10 例(55.6%)，喘鸣6例(33.3%)，血痰(或咯血)2 例(11.1%)。由于临床表现不典型，7 例曾被误诊为“哮喘”或“慢性支气管炎”，治疗1 ～6 个月。

1.2 方法 2 例肿瘤位于气管上段无法进行经口气管插管，先在清醒状态下于肿瘤下方行气管切开，给予全身麻醉。其他16 例均行经口气管插管麻醉。2 例气管梗阻严重，故先取仰卧位，快速建立体外循环，待全身缺氧情况好转后再行手术治疗。

2 例气管上段肿瘤患者，1 例经颈部领状横切口，1 例采用颈横切口附加胸骨正中部分劈开的T形切口施行手术，行气管袖状切除、气管端端吻合术。位于气管中下段的16 例均经后外侧切口，其中12 例行气管袖状切除、气管端端吻合术。3 例术中探查肿瘤为带蒂状且气管无明显受侵，遂行肿瘤切除术，并对肿瘤基底部进行电灼或局部切除。1 例肿瘤侵及隆突，行隆突切除，气管残端先与左侧支气管端端吻合，再将右侧支气管与左侧支气管吻合。

2 结果

全组患者术后恢复均顺利，围术期无死亡。术后临床症状近期内均有明显好转，效果良好。18 例中包括7 例腺样囊性癌，3 例神经鞘瘤，2 例错构瘤，1 例鳞癌，1 例成肌纤维胞瘤，1 例多形性腺瘤，1 例间变性大细胞淋巴瘤，1 例淋巴上皮样癌，1 例黏液表皮样癌。

3 讨论

原发性气管肿瘤较少见，其病理类型多样且恶性肿瘤远多于良性肿瘤。常见的恶性肿瘤有鳞状上皮细胞癌、腺样囊性癌、类癌等，其中鳞状细胞癌和腺样囊性癌是气管恶性肿瘤常见的病理类型［2］;常见的良性肿瘤有乳头状瘤、脂肪瘤、错构瘤等。

气管肿瘤多见于成人，男女比例约为4 ︰ 1。患者的临床症状出现较晚，且早期缺乏特异的症状，早期诊断正确率不高，临床误诊率高达65% ～83%［3］。气管肿瘤患者早期常表现为干咳和呼吸困难，临床表现与哮喘相似，且早期胸片无特异性发现，仅在出现阻塞性肺炎或肺不张时才会引起医师的重视。由于临床表现不典型，本组7 例曾被误诊为“哮喘”或“慢性支气管炎”，最长治疗时间达6 个月。由此可见，对于临床上出现上述症状且治疗效果不佳者，应高度警惕原发性气管肿瘤。

CT 和纤维支气管镜检查仍然是气管肿瘤明确诊断的主要手段。纤支镜检查对于明确气管肿瘤的性状、形态、病理必不可少，术中和术后纤支镜检查有助于检查气管重建效果和吸痰。但纤支镜检查应慎重，因为不恰当的操作可能导致患者窒息、瘤体脱落、大出血等，故行纤支镜检查应在严密的监护及必要的保护措施下方可进行。CT 检查对气管管腔内、外的病变均能详细地从各角度观察，对病变的形态、大小及与周围组织、器官的解剖关系显示更清晰，更有立体感，对手术治疗有很大的指导价值［4］。CT检查还为鉴别肿瘤的良、恶性提供了直接的征象。刘海凌等［5］研究发现，恶性病变增强后CT 值增幅较良性病变增强后CT 值增幅大16.1 HU，即恶性病变强化程度高，据此认为肿瘤的强化程度对判断肿瘤良、恶性有一定的帮助。但有人持相反意见［6］。

手术是目前治疗气管肿瘤的最有效手段。气管肿瘤本身影响患者通气功能，手术操作复杂，因此安全平稳的麻醉至关重要。术前气管插管，最好在气管镜引导下进行，将气管插管插至肿瘤远端以免碰掉肿瘤引起窒息。尽量避免使用肌松剂。术中自吻合开始至术后15 d，患者必须始终保持颈前曲位，以保证顺利吻合和术后愈合。近年来，体外循环技术已成功地应用于许多需要阻断血流或需要提供有效气体交换的复杂外科手术中。Peterffy 等［7］认为，对于常规方法不能获得满意通气，特别是有急性呼吸衰竭的患者，都应在体外循环辅助下完成麻醉手术。应用体外循环技术可以迅速、有效地解决气体交换，保证手术的顺利进行。而经股动、静脉插管建立体外循环，与常规开胸建立体外循环相比，时间短，操作相对容易，并可以迅速缓解机体缺氧状态，为患者提供了一种较为安全的治疗保障。但是体外循环对人体脏器有一定程度不良影响。因此，建立体外循环后应尽快经气管或支气管插管进行气体交换，尽量缩短体外循环时间，以减少体外循环并发症的发生［8］。

现公认气管肿瘤最理想的手术方式为气管节段切除、一期气管重建。气管手术切口通常有颈部横切口、胸后外侧切口及正中切口等，应根据肿瘤生长部位不同进行选择。气管成形术的关键在于确定切除气管的长度和避免吻合张力。理论上为了根治切除肿瘤，切缘应距肿瘤的边界0.5 cm 为宜，而且术中切缘组织行冰冻病理检查很有必要。但因腺样囊性癌具有黏膜下或淋巴管扩散的特性，虽然强调手术的根治性，在多数情况下再扩大切除会有增加吻合张力的风险。此时，应以手术的安全性为主，术后可辅以放疗。多数适合手术治疗的患者可安全切除较长的气管并行一期吻合，而不需人工气管假体替换。文献［9］报道的可直接吻合的气管切除最大长度为6.8 cm。本组手术切除气管长度为2 ～4 cm，说明不同手术径路的气管切除长度在4 cm 范围内直接吻合，在技术上是安全、可行的。超过4 cm 者需用各种气管游离和松解的方法，以减少吻合张力。

总之，对于原发性气管肿瘤，手术治疗是首选的治疗方法。手术时安全平稳的麻醉至关重要，对于部分气管严重梗阻的原发性气管肿瘤患者，应用体外循环技术，尤其是股动静脉插管体外循环技术，可快速有效地实现氧合，降低麻醉手术风险。手术方式可根据病灶的位置和性质而定，气管切除应以吻合口的安全性为主，同时兼顾根治性，并尽可能解除气道梗阻。同时，应注意围术期患者保持正确的姿势以及良好的气道管理，以促进患者康复。

［1］ 顾恺时. 顾恺时胸心外科手术学［M］. 上海科学技术出版社.2003:808－809.

［2］ Bhattacharyya N. Contemporary staging and prognosis for primary tracheal malignancies:a population－based analysis［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2004，131(5):639–642.

［3］ 王思勤，马希涛，樊景华，等. 原发性气管癌30 例误诊分析［J］. 中华内科杂志，2000，39(5):301－303.

［4］ Chooi W K，Morcos S K.High resolution volume imaging of airways and lung parenchyma with multislice CT［J］.Br J Radiol，2004，77(1):S98－S105.

［5］ 刘海凌，蔡燕婵，欧陕兴，等. 原发性气管肿瘤的CT诊断［J］. 临床放射学杂志，2009，28(5):632－635.

［6］ 朱巧洪，曾庆思，关玉宝. 原发性气管肿瘤的多层螺旋CT 诊断［J］. 中国医学影像学杂志，2006，14(2):97－100.

［7］ Peterffy A，Konstantinov I E. Cardiopulmonary Bypass for Tracheal Tumor Resection:Revival of an old Technique［J］.Ann Thorac Surg，1998，66(5):1865－1866.

［8］ 邵 丰，许栋生，邹 卫，等. 外科治疗原发性气管肿瘤13 例临床分析［J］. 临床肺科杂志，2009，14(2):205－206.

［9］ 程贵余，张汝刚，张德超，等. 原发性气管肿瘤的外科治疗［J］. 中华外科杂志，2003，41(11):823－826.