早期乳癌保乳手术治疗35 例

李玉梅，袁慧欣，柳 青，任德玉，孙玉捷

乳腺癌是威胁广大妇女健康和生命的主要恶性肿瘤之一，目前我国乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，手术是治疗乳腺癌的主要手段。随着诊断技术和综合治疗的进展，目前乳腺癌的生存率大大提高。在生命得到保证的前提下，必然会有越来越多的患者对术后的生活质量提出更高的要求。乳腺癌是一种全身性疾病，保乳手术作为早期乳腺癌局部治疗的首选方案已取得广泛共识。目前，保乳手术主要适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌［1］。我院2006－01 至2010－01 对早期乳腺癌施行保乳手术35 例。

1 临床资料

1.1 一般资料 35 例均为女性，年龄25 ～64 岁，平均(39.0 ±4.8)岁。临床分期Ⅰ期、Ⅱa 期。均符合保乳手术治疗条件:(1)单发肿瘤直径≤2 cm;(2)肿瘤周边缘聚乳晕≥2 cm;(3)临床辅助检查均未发现多中心病灶或广泛恶性钙化点;(4)临床及辅助检查均未发现淋巴结或远处脏器转移;(5)患者对保乳有强烈要求也能保证完成保乳后期的综合治疗。左乳26 例，右乳9 例;外上象限28 例，内上象限7 例。术后病理:浸润性导管癌24 例，浸润性小叶癌11 例。腋下淋巴结转移≤12 例，激素受体阳性者27 例(至少一项阳性PR、ER)。

1.2 手术方法 按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP)所推荐的保乳手术，肿瘤位于外上象限者，选用合并乳腺切口与腋窝切口［2］，内上象限者选用放射状切口+腋褶浅的弧形切口，长5 ～6 cm。切缘至瘤缘的距离≥3 cm。术中切缘行冷冻病理以确保切缘(上、下、内、外、基底)无癌残留。原发灶采用局部扩大切除或象限切除。淋巴结清扫范围Ⅰ、Ⅱ站水平。

1.3 化疗和放疗方案 保乳术后7 ～10 d 均接受化疗，共6个周期，采用CEF(环磷酰胺、表阿霉素和氟脲嘧啶)、AC－T(阿霉素、环磷酰胺序贯紫杉醇)化疗方案。化疗结束后1 个月接受放疗，照射锁骨上下、腋顶、内乳区及切口周围。随后ER(+)或PR(+)患者均行内分泌治疗，绝经前他莫昔芬10 mg，2/d，口服;绝经后他莫昔芬10 mg，2/d，或来曲唑2.5 mg，1/d，口服。

1.4 评价标准 (1)JCRT(Joint Center for Radiation Therapy)标准:优秀，患侧与健侧乳房相似;好，患侧与健侧乳房有细小差别;一般，患侧与健侧乳房相比有较明显差别;差，患侧乳房出现较严重的并发症。(2)中国“十五”国家攻关课题“早期乳腺癌规范化保留乳房综合治疗的临床研究”中制定的保留乳房治疗后美容评定标准为［3］:优，双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常;良，双乳对称，双乳头水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅后发亮;差，双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3 cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

1.5 结果 35 例均获随访，至2010－09，随访时间8 ～48个月，无局部复发和远处转移，无死亡病例。术后6 个月复查，按照JCRT 标准，优秀3 例，好4 例，一般28 例;按照我国“十五”美容评定标准，优秀6 例，良22 例，差7 例。

2 讨论

乳腺癌的治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术，到现在的保乳手术(Ⅰ、Ⅱ期)。传统的根治术改变了妇女的体型，也影响到其家庭、择业、生活、心理健康等各个方面。年轻患者及医学美学对保留乳房的要求越来越强烈，随着对乳腺癌发病机制及生物学行为的研究不断深入，认为乳腺癌不仅是局部病变，而且是一种全身性疾病，受多种因素的影响，应进行全身和局部治疗，经过过分扩大局部治疗并不能进一步改善效果及提高生存率，反而会给患者带来相应的并发症，同时药物、放疗、内分泌和生物学治疗的发展，也为乳腺癌手术方法的提供了较多选择，逐渐由以外科治疗为主转变为综合治疗［3］，保乳治疗及综合治疗正越来越被人们所接受［4］。目前，欧美国家保乳手术达到40% ～50%［5］。我国乳腺癌保乳手术10% ～20%。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手术已列入NCCN 乳腺癌临床实践指南。

1976 年Fisher 等［6］的临床试验都已证明了保乳手术的有效性和安全性。20 世纪80 年代国外研究认为，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部扩大切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫术及术后放疗与乳腺癌根治术的远期生存率比较无统计学差异，但前者具有痛苦少、整形效果好、术后功能影响小等优点［7］。文献［8、9］报道，保乳手术加放疗后6 ～20 年局部复发率为3% ～22% ，行改良根治全乳切除术后6 ～20 年局部复发率为4 % ～14 % ，而保乳手术在美容效果和患者自信心的恢复上具有优势。

我院2006－01 至2010－01 收治乳腺癌89 例，行保乳手术35 例，占39.3%，随访8 ～48 个月，无一人转移复发;54 例行改良根治术，占60.7%，转移复发6 例。3 例高龄患者因不能耐受全麻，在局麻下行姑息单纯乳房切除术，转移、复发、死亡1 例，其他复查未见异常。本组所有患者均获随访，无局部复发、远处转移和死亡病例，其原因可能与我院开展保乳手术历史短、选择患者谨慎有关。选择患者严格按照制定的入组条件，充分告诉患者风险，尊重患者的意愿。

随着人民生活水平的不断提高和对生活质量的提高，保乳手术逐渐被人们接受而开展。早期乳腺癌规范化的保乳治疗既有很好的疗效，也有良好的美容效果，能显著提高患者生活质量，增强患者的自信心，值得推广应用。

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