隐匿性慢性乙型肝炎1 例

卢向鹏

1 病例报告

患者，男，40 岁，因肝功能异常6 个月于2010－07－26日入院。入院前6 个月体检，肝功能:TBIL 28 μmol/L，ALT 246 U/L，AST 155 U/L，GGT 88 U/L，TP 64.50 g/L，ALB 39.20 g/L，GLB 25.30 g/L;HBsAg(－)，抗HAV－IgM(－)，抗HCV(－)，抗HEV(－)。外院门诊予口服甘草酸二铵胶囊治疗，多次复查肝功能转氨酶均未恢复正常而入我院进一步诊治。病程中无乏力、纳差，无恶心、呕吐及厌油腻，无皮肤黄染及浓茶样尿，无白陶土样便及皮肤搔痒。既往体健，否认输血史和手术史，否认乙肝家庭史，否认用药史和毒物接触史，不饮酒，未吃过生鱼。

入院查体:生命体征正常，皮肤巩膜无黄染，无面色晦暗，无肝掌蜘蛛痣，心肺未见异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝上界右锁骨中线上第5 肋间，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，无移动性浊音，双下肢不肿。

入院辅助检查:肝功能:TBIL 25 μmol/L，ALT 214 U/L，AST 106 U/L，GGT 48 U/L，TP 67.50 g/L，ALB 40.20 g/L，GLB 27.30 g/L;乙肝病毒血清标志物:HBsAg(－)，抗HBs(－)，HBeAg(－)，抗HBe(－)，抗HBc(－);HBV DNA 定量:＜103 copies/ml，抗HAV－IgM(－)，抗HCV(－)，抗HEV(－);巨细胞病毒及非洲淋巴细胞瘤病毒抗体均阴性;自身抗体(包括AMA 和ANA)均阴性;免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 均正常;血脂正常;AFP 阴性;肝吸虫酶标阴性;大便未找到肝吸虫卵。腹部B 超示:肝脏回声均匀，血流信号正常。

2 讨论

诊断分析:(1)病毒性肝炎:在我国是引起肝损害的最主要原因，常见的有甲、乙、丙、戊型。该患者HBsAg(－)，抗HAV－IgM(－)，抗HCV(－)，抗HEV(－);巨细胞病毒及非洲淋巴细胞瘤病毒抗体均阴性;似乎可以排除病毒性肝炎。(2)药物或毒物所致肝炎:主要诊断依据是近期有肝毒性药物、毒物应用或接触史，此患者不存在上述因素，可排除。(3)脂肪性肝炎:分为酒精性和非酒精性肝炎，患者不饮酒，排除酒精所致;非酒精性脂肪性肝炎通常合并肥胖症和(或)2 型糖尿病、高脂血症，亦与该患者不符。(4)自身免疫性肝炎:其特点是女性多见，总球蛋白、γ－球蛋白或免疫球蛋白IgG 增高，自身抗体阳性，常伴其他自身免疫性疾病。但该患者为男性，球蛋白和免疫球蛋白IgG 不高，自身抗体阴性，无其他自身免疫性疾病史。(5)此外患者无血吸虫疫水接触史，可除外血吸虫病;患者未吃过生鱼，肝吸虫酶标阴性;大便未找到肝吸虫卵，肝吸虫病亦不考虑。(6)肝脏的遗传性疾病:多有家庭史，婴幼儿时期甚至出生时即发病，青年较多见的为Gilbert 综合征和Wilson 病。Gilbert 综合征以间接胆红素升高为主，肝功能正常，与该患者不符;Wilson 病可表现为病毒性肝炎或暴发性肝炎，与病毒性肝炎难以鉴别，但多有锥体外系症状，角膜K－F 环，铜代谢异常，可请眼科会诊，查血清铜、铜蓝蛋白和24 h 尿铜以排除。

眼科会诊未见角膜K－F 环，查血清铜、铜蓝蛋白和24 h 尿铜均正常，为进一步明确肝功能异常原因，动员患者行肝穿刺活检。肝脏病理回报:慢性肝炎G2S2，免疫组化HBcAg 阳性，HBV DNA 阳性。明确诊断为:病毒性肝炎，乙型，慢性，中度。

隐匿性慢性乙型肝炎是指血清HBsAg 阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA 阳性外，患者可有血清抗－HBs、抗－HBe和(或)抗－HBc 阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤［1］。本例乙肝病毒血清学标志均为阴性，但肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现，而且排除了其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤，可以诊断为隐匿性慢性乙型肝炎。

隐匿性乙型肝炎的发生机制包括:(1)HBV 保持极低水平复制而检测试剂的灵敏度和特异性不高;(2)HBV 基因变异，尤其是S 区及前S 区变异;(3)HBV 整合到宿主染色体中;(4)HBsAg 分泌障碍;(5)外周血单个核细胞(PBMC)感染HBV;(6)基因型C 易导致HVB 隐匿性感染;(7)受其他嗜肝性病毒重叠感染的干扰;(8)宿主免疫应答异常或感染时间长［2］。

隐匿性乙型肝炎的流行率与该国的HBV 总体流行率有关。庄辉等［3］的研究发现，在104 例血清肝炎病毒标志物阴性的肝炎患者，应用聚合酶链式反应技术检测发现31 例(29.8%)HBV DNA 阳性。

笔者认为，在临床上对于血清HBV 标志物呈阴性，甚至常规聚合酶链式反应检测血清HBV DNA 也呈阴性的不明原因肝炎患者，不要轻易排除HBV 感染，建议使用更敏感的HBV DNA 检测方法、肝穿活检肝脏组织免疫组织化学检查和病原学检测，进一步明确隐匿性乙型肝炎的诊断。这也是乙肝防治指南所提倡的。

［1］ 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南［J］. 中华肝脏病杂志，2005，13(12):881－891.

［2］ 袁平戈. 隐匿性慢性乙型肝炎［J］. 现代医药卫生，2008，24(3):317－318.

［3］ 庄 辉，李 奎，朱万孚，等. 血清学标志阴性的病毒性肝炎病原学研究［J］. 中华内科杂志，2000，39 (12):801－804.