社区慢性病规范化管理实践与效果

张云枝 黄黎明

中国地质大学 （武汉）校医院内科，湖北武汉 430074

慢性病已成为如今影响人们身体健康的主要疾病，而慢性病的社区规范化管理是针对慢性病采取综合防治管理等措施，以预防慢性病的发生和发展的一种健康的工作方式，是医学上防治慢性病的主要工作措施之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料

归入该项目的1 500名居民。男932例，高血压病189例，年龄19～84岁，平均（47.33±4.22）岁；女568例，高血压病111例，年龄21～82岁，平均（48.35±4.34）岁。

1.2 方法

（1）收集居民个人信息，录入本项目管理系统，自动筛选并将人群分为一般人群、高危人群和慢性病患者3个群体，其中有高血压300例，低危组有8例，中危组有81例，高危组有211例；体重超标者429例，单纯超重者243例，肥胖者186例。（2）将人群分类后，进一步收集各人群中每个个体平素身体情况、烟酒史、家族病史等各种信息，通过系统自动生成每个人的健康评估报告，全面评估其健康状况，分析各种危险因素的暴露水平，并制定个体化行为干预和疾病规范化管理方案。（3）规范化管理措施：进行健康教育（如举办健康讲座、黑板报等实行认知干预）、营养干预、运动指导、服药指导和血压监测等。（4）定期随访1年，了解规范化管理措施的情况，以及记录和评价规范化管理的效果。

对居民进行2次血压测量，结果录入项目系统，自动筛选收缩压＞140 mm Hg，舒张压＞90 mm Hg为高血压患者，再根据血压情况和存在的临床情况将高血压分层（低危、中危、高危）。为居民测量体重和身高，系统自动筛BMI 24.0～27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖，进入体重管理项目，期间给予饮食干预和运动指导。1年后，BMI从超重转成正常或者肥胖转成超重视为有效，BMI不变或者从超重转成肥胖视为无效。

1.3 统计学方法

用SPSS10.0软件处理数据，计数资料使用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后体重变化

管理前人群的体重超标率为16.2%，经过1年的慢性病规范化管理后，实验人群的体重超标率为15.8%，差异无统计学意义（x2=0.92，P＞0.05）。见表1。

表1 管理前后体重变化

2.2 管理前后高血压的控制情况

管理前人群中血压控制率为35.00%，经过1年的高血压规范化管理后，实验人群的血压控制率为74.67%，差异有统计学意义（x2=86.62，P＜0.05）。见表2。

表2 管理前后高血压的控制情况的比较

3 讨论

随着社会经济的发展，人们卫生条件、生活环境、饮食习惯等发生了巨大的变化，慢性病已改变人类疾病谱而成为危害人类健康的主要因素[1-2]。在社区对慢性病实施规范化管理，是一个行之有效的良好途径，能有效地提高居民的健康水平与生活质量[3]。鉴于慢性病的病因与致病机制非常复杂，个体差异非常大，而且致病危险因素与社会、心理和生理等密切相关，所以慢性病的规范化管理必须是因人而异的[4]。为了尽可能减少社会家庭因素对高血压等慢性病的影响，应当以家庭为单位，进行有效的规范化管理[5-6]。

人们的饮食结构随着物质生活水平的提高发生了极大的变化，加上现代忙碌的生活方式使人们缺乏适当的运动，超重和肥胖越来越成为困扰很多人的问题[7]。通过对243例体重超重患者进行规范化管理，干预前后体重无明显差异，可能与下列因素有关：（1）管理措施不当，工作没到位；（2）管理对象依从性不高，体重超标没引起他们足够的重视；（3）统计处理不当，没能按照对象的实际体重进行统计处理，可能会导致管理前后体重无明显变化。应加强健康教育，加强对管理对象饮食和运动的干预，规定适当的体力运动，限制高热量食物的摄入，减少肥胖的高危因素。

通过慢性病社区规范化管理，300名高血压患者的血压控制率比管理前有明显提高，说明高血压患者通过慢性病社区规范化管理，对疾病的认知有所提高，服药得到了科学的指导，不良的生活习惯在相应的管理下得到了改善，从而使血压得到了有效的控制，减少了并发症的出现。

结果证明，慢性病社区规范化管理能提高居民对慢性病的认识，提高他们的依从性，改善不良的行为习惯，使科学的生活方式、饮食习惯、运动方式得以推广，提高社区居民的保健意识与健康水平。

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