纤维支气管镜支气管灌洗加常规治疗肺部感染的临床观察

文 宁 张素斌

(1广西南宁市红十字会医院呼吸内科，南宁市 530012;2广西医科大学第一附属医院急诊科，南宁市 530031)

随着我国社会的老龄化、空气污染、抗生素滥用等原因，肺部感染越来越多，且耐药菌株出现，使临床上治疗难度加大。尤其是多种病原体混合感染，或致病力较强的细菌、真菌耐药菌株所致的肺部感染，死亡率较高［1］。我科对112例肺部感染患者在常规给予抗炎、雾化平喘、对症支持治疗的基础上加用经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗，取得较好的临床效果，现总结如下。

1 资料及方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2012年1月在我院住院治疗的肺部感染患者112例，分为治疗组和对照组。对照组51例，男 35例，女 16例;年龄 32～82岁，平均(50.35±6.76)岁。治疗组61例，男39例，女22例;年龄28～79岁，平均(53.64±7.39)岁。纳入标准:①胸部X片或肺CT提示肺部有感染;②咳嗽、咳痰，痰比较多且难以咳出;③伴有发热;④查体肺部听诊可闻及湿性啰音;⑤白细胞增高;⑥痰培养提示有病原菌生长。符合上述①、②或②+③～⑥中任何一项即可纳入研究范围。排除标准:①有频繁咯血或凝血功能的患者;②伴有心、肺功能障碍，有心肌梗死或不稳定心绞痛发作史，或主动脉瘤，全身情况较差等严重疾病者;③意识障碍的患者;④神经系统方面的器质性疾病或精神病。两组患者在年龄、性别、基础疾病情况和病情严重程度方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方案 对照组使用抗生素、常规吸痰、雾化祛痰、支气管舒张剂，以及维持水电解质平衡和营养代谢支持等内科常规治疗。治疗组在对照组治疗的基础上加用纤维支气管镜检查加支气管灌洗治疗。术前应用阿托品0.5 mg，肌注，以减少腺体分泌;同时予2%利多卡因喷喉麻醉鼻咽喉部，然后经支气管镜吸引管注入2%利多卡因5～10 mL以麻醉气道表面黏膜。在进镜的过程中注入少量利多卡因进行表面麻醉。同时检查和吸引气道内的痰液及分泌物，根据镜下探查所见及胸X线片或肺CT提示的病变部位，确定灌洗的部位。将纤维支气管镜前端插入病变的肺叶或肺段支气管开口处，注入灌洗液(0.9%氯化钠注射液，20～30 ml/次)，稀释痰液后，充分吸引，反复灌洗数次。待洗液澄清，病变气管腔内注入丁胺卡那霉素或其他敏感抗生素溶液20 mL，拔管结束治疗。每周灌洗1～2次，治疗2周。治疗过程中可予吸氧，同时行心电监护，严密监测生命体征、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等参数变化。

1.3 判断病情的指标 ①咳嗽症状治愈的时间;②肺部湿性啰音消失时间;③抗生素使用天数;④住院时间;⑤治疗前后血氧分压(PaO2)的变化。

1.4 疗效评定标准 治愈:发热、咳嗽、咳痰等临床症状消失，肺部干湿性啰音消失，白细胞计数正常，血气分析: PaCO2下降至50 mmHg以下，PaO2上升至80 mmHg以上。胸X线片或肺CT显示原不张的肺叶复张，炎性病灶基本完全吸收或仅有少许纤维条索阴影者。痰病原学培养为阴性。好转:临床症状明显缓解，咳嗽和气喘减轻，肺部干湿性啰音减少，体温恢复至正常，白细胞总数较前有所下降，PaCO250～70 mmHg，PaO270～80 mmHg，原不张的肺叶部分复张，炎性病灶明显吸收。无效:临床症状无缓解，甚至加重，需机械通气，白细胞总数呈升高的趋势，PaCO280 mmHg以上，PaO270 mmHg以下，原不张的肺叶未见复张，炎性病灶吸收不多甚至扩散。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 12.0版软件进行数据的统计学处理，计量资料采用t检验，非正态分布或方差不齐采用秩和检验;计数资料采用χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 治疗组总有效率85.24%，对照组总有效率58.23%，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较 ［n(%)］

2.2 观察项目比较 治疗组咳嗽症状治愈时间、干湿性啰音消失时间、抗生素使用天数、住院时间均少于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组症状治愈时间、抗生素使用天数、住院时间比较 (d，±s)

表2 两组症状治愈时间、抗生素使用天数、住院时间比较 (d，±s)

咳嗽治愈时间 干湿啰音治愈时间 抗生素使用天数 住院时间治疗组 61 9.12±3.22 12.44±4.67 13.36±5.71 15.81±4.项目 n 17对照组 51 11.27±3.34 15.86±4.19 16.74±4.47 18.16±4.31

2.3 血氧分压差值比较 两组治疗前PaO2值差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗前后观察组 PaO2差值均数为(111.9±13.53)mmHg，对照组为(101.6±21.38)mmHg，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

肺部感染的内科治疗方法主要是静脉使用抗生素、吸痰、雾化祛痰、支气管舒张剂，以及纠正水电解质紊乱和营养支持等常规治疗，大部分均能取得很好的疗效，但部分病例效果不显著，多与多重耐药菌株混合感染、气道内分泌物排出不畅以及抗生素在肺组织病变部位中的分布达不到最低抑菌浓度等有关［1］。由于肺部炎症通常有支气管黏膜充血、水肿渗出和分泌物排出不畅等因素，以致造成用药疗效不佳，加上吸引吸痰等护理操作的污染，病原菌可进入气管，增加肺部感染的机会。

早期采取下呼吸道分泌物进行病原体培养和药敏试验，选用敏感抗生素，是提高难治性肺部感染治愈率的关键。B超引导经皮肺组织穿刺活检所采集的分泌物和肺组织，可作病理检查、病原体检查和培养，阳性率较高，是诊断肺炎的“金标准”。但该检查有一定的创伤性，偶尔会有较严重的并发症［2］，故在临床上难以常规使用。痰液培养和咽拭子培养采取呼吸道标本是目前临床上常用的采样技术［3］，但阳性率不高，有一定的污染性。护理上常用的吸痰管吸痰属于盲目吸痰，吸气管内分泌物比较困难，深度不够，难以干净。纤维支气管镜加支气管肺泡灌洗术留取的下呼吸道痰液标本行培养和药敏检查有较高的敏感度，药敏试验污染少，结果更可靠，有助于选择敏感抗生素［4］，可及早开展针对性治疗。

采用支气管镜进行气管灌洗时，通过反复灌洗和吸引，能充分引流管腔中的分泌物液，可达到局部通畅引流、减少细菌的作用。纤维支气管镜下，比较容易清除支气管里的黏稠分泌物、痰块、小血块等，解除中小气道阻塞;创伤小，抽吸较彻底，排除局部气道阻塞，改善肺通气，促进肺不张的肺叶复张，缓解缺氧状态，保证了机体血氧交换。这些都是单纯使用抗生素所不能达到的临床效果［5］。因此，发病早期使用纤维支气管镜直视下加支气管肺泡灌洗治疗，可充分清除气道分泌物，同时创伤小、可重复、可控性强［5］，尤其对因痰液排出形成肺不张患者，经纤维支气管镜吸痰加肺泡灌洗引流的效果更好。

然而纤维支气管镜检查加支气管灌洗是有创操作，患者也有一定痛苦，有时会出现感染播散，还有低氧血症、心律失常、呕吐等不良反应［6］。临床应用中应注意以下几个问题:①检查前表面麻醉要充分，可应用抗胆碱类药减少腺体分泌，操作要轻柔，及时表面使用麻醉药，以避免操作过程中出现剧烈咳嗽而导致的严重后果;②操作时要求技术熟练，通常由技术熟练和有丰富经验的医师进行;③肺泡灌洗时液体注入速度要均匀、缓慢，每次注入20～30 mL后，即行抽吸，以避免灌洗液溢入其他无炎症肺段内引起感染扩散;④术中给予患者吸氧，严密监测生命体征，特别是心率及血氧饱和度，若SaO2≤80%，则立即撤出纤维支气管镜，同时给予吸氧，待SaO2＞90%后再重新操作。吸引负压应该不大于13.3 kPa，间断吸引，每次吸引时间＜10 s/次，以避免患者缺氧及支气管黏膜被损伤。⑤操作过程中出现支气管痉挛时，不要急于退出纤支镜，防止造成支气管黏膜压迫摩擦创伤，应加大吸氧浓度，经支气管镜给予麻醉药以解除气道痉挛。

本临床研究显示，对于严重的肺部感染患者，特别是分泌物多且难以咳出者，在一般抗炎、平喘等治疗基础上加用支气管灌洗治疗，能显著提高疗效，治愈效果明显优于单纯的一般治疗。住院天数、抗生素使用天数明显少于常规治疗，咳嗽、咳痰症状治愈及肺部干湿啰音消失时间等临床症状的改善亦明显优于常规治疗。治疗后两组患者的血氧分压均有升高，但治疗前后差值改变不显著。说明在肺部感染治疗中，支气管肺泡灌洗是安全的，氧通气的改善效果显著。

综上所述，在正确分析病情、严格掌握好适应证的情况下，操作规范轻柔，灌洗前做好充分准备，使用纤支镜肺泡灌洗治疗肺部感染是安全可行，对改善肺部感染患者的预后具有重要的意义。

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