腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术58例临床疗效观察

林鸿彪,刘 琪,梁 欣

(1.海南省海口市琼山府城医院外三科,海南海口,570102;2.海南省琼中县人民医院外科,海南琼中,572900)

由上消化道溃疡所致的穿孔是普外科临床较为常见的疾病[1],既往多主张采用胃大部切除术,但随着抑酸药物和抗幽门螺杆菌治疗的不断发展,难治性溃疡的治愈率显著提高,此类患者接受单纯穿孔修补术的疗效已经受到了广泛认可[2]。现今,微创概念在外科手术中的地位不断提高,腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术已经广泛应用于临床,但对于腹腔镜手术与开腹手术的疗效仍存在争议[3]。为验证腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的疗效,本研究回顾性分析了98例上消化道溃疡穿孔患者的临床资料,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2009年4月-2012年2月期间本院收治的98例上消化道溃疡穿孔患者作为研究对象。其中男67例,女31例,年龄17～72岁,平均(33.97±5.79)岁,病程1～18 h,平均(8.21±1.54)h;胃穿孔18例,十二指肠穿孔80例。向患者及其家属解释2种手术的相关问题及其各自优缺点后,按照患者及其家属的意愿选择手术方式。按照手术方式不同分为腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术组(腹腔镜组)和开腹上消化道溃疡穿孔修补术组(开腹组)。腹腔镜组58例,其中男38例,女20例,平均年龄(32.85±5.43)岁,平均病程(8.23±1.38)岁,发病部位为胃11例,十二指肠47例;开腹组40例,其中男29例,女11例,平均年龄(34.61±5.59)岁,平均病程(8.52±1.74)岁,发病部位为胃7例,十二指肠33例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

所有患者明确诊断之后,立即给予禁食,置胃管,胃肠减压等常规处置,尽快完善术前检查,急诊手术。腹腔镜手术均采取气管插管全麻,三孔入路法建立气腹,气腹压力维持在12 mmHg,置入10 mm trocar,探查腹腔。根据穿孔部位酌情放置其余鞘管,将腹腔内漏出的食物残渣以及腹腔积液以吸引器彻底吸净,根据穿孔部位、大小、瘢痕范围以及水肿程度进行手术,胃穿孔可进行良恶性肿瘤的初步评估并酌情取穿孔边缘小块组织送病理检查。在穿孔处边缘旁开约5 mm,垂直消化道纵轴“7”号线横向缝合三针,闭合穿孔,并以周围大网膜覆盖并固定,大量温生理盐水、甲硝唑充分冲洗腹腔,直至吸出液澄清透明,于温氏孔处放置引流管1根以备术后引流腹腔渗液,逐层关腹,术毕。开腹组手术方法参照参考文献[4]。2组患者术后继续进行抗炎、抑酸、禁食、胃肠减压以及肠外营养等对症支持治疗。出院后继续行抑酸和根除幽门螺杆菌治疗,3个月后复查胃镜。观察2组患者手术时间、术中出血,以及术后恢复和并发症情况。

2 结 果

2.1 手术情况

腹腔镜组所有患者均手术成功,无1例中转开腹,手术时间长于开腹组,但差异无统计学意义(P>0.05),而术中出血量显著小于开腹组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组手术情况比较(±s)

表1 2组手术情况比较(±s)

与开腹组比较,33P<0.01

组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL腹腔镜组 58 57.49±13.26 28.59±6.4733开腹组 40 52.42±12.98 45.32±6.75

2.2 术后恢复情况

腹腔镜组术后疼痛评分、下床活动时间、排气时间、使用镇痛药例数以及住院天数均显著小于开腹组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 术后恢复情况(±s)

表2 术后恢复情况(±s)

与开腹组比较,33P<0.01

组别 n 术后疼痛评分/分 下床活动时间/h 排气时间/h 使用镇痛药[例(%)] 住院天数/d腹腔镜组 58 2.31±0.4233 38.23±6.1433 45.21±13.2133 2(3.40)33 5.75±1.4233开腹组 40 4.32±1.24 48.52±7.14 72.15±16.54 12(30.00) 8.27±2.52

2.3 术后并发症

2组患者各出现腹腔残余感染1例,经过对症处理后均好转,未出现严重并发症,2组患者在并发症方面相似,安全性令人满意。

3 讨 论

上消化道溃疡穿孔临床表现较为典型,辅助检查敏感性及特异性均较高,诊断一般不难,然而随着现代人饮食结构的多样化发展以及不良饮食习惯的增多,其发病率呈逐年上升的趋势,越来越受到重视。上消化道穿孔修补术已经成为治疗此类患者的推荐术式,其疗效已经受到了充分肯定,随着腹腔镜技术的飞速发展以及微创观念在于外科领域的不断普及,腹腔镜上消化道穿孔修补术已经普遍应用与临床,但与开腹手术2者比较孰优孰劣仍有争议[5]。

本研究总结腹腔镜上消化道穿孔修补术的优势及诊疗经验如下:①腹腔镜手术切口更小,愈合后更为美观,更为符合微创观念;②腹腔镜手术术野不受切口限制,对于腹腔内情况观察更有优势,且避免了对于切口的牵拉,减少了刺激,减轻了患者术后疼痛;③腹腔镜手术对于腹腔内脏器的干扰较小,且减少了腹腔内脏器的暴露时间和程度,对于患者术后胃肠功能的恢复更为有利,且术后肠黏连的风险更低。然而腹腔镜手术对于病灶定位仍存在一定困难,如较小的溃疡穿孔难以辨认等,对此可采取胃管注气,钝性按压胃体观察气泡溢出部位帮助寻找穿孔部位等方法。另外,腹腔镜手术不能直接手触脏器,对于良恶性病变的评估较差,针对此情况可胃穿孔患者全部取病理活检,高度怀疑恶性病变患者果断中转开腹进一步探查。

本研究结果显示2组患者手术时间相似,但腹腔镜手术的术中出血更少,且术后恢复情况具有显著优势,在并发症方面两组患者相似,均较为安全,与国内类似研究[6-8]相似。说明在严格把握适应证,术中仔细寻找穿孔部位,尽量做好病灶良恶性评估的基础上腹腔镜上消化道溃疡穿孔术安全可靠,与开腹手术相比术中出血量更少,术后恢复更快,切口更小,更为美观。

腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术可以作为上消化道溃疡穿孔的推荐术式,效果良好,但应该根据患者的个体化情况选择术式,以取得良好的疗效[9-10],并非所有患者均适合选择此术,如何扩大适应证,为更多的患者提供微创手术选择机会,值得广大同仁不断努力。

[1] 张传宝,安慧玲,张海涛,等.腹腔镜在上消化道穿孔手术中的应用[J].河北医药,2010,32(14):1913.

[2] 刘宝存.手术治疗急性上消化道穿孔72例临床体会[J].中国医药指南,2011,9(32):105.

[3] Lo H C,Wu S C,Huang H C,et al.Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer[J].World J Surg,2011,35(8):1873.

[4] 张炽棠.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔疗效比较[J].中国现代普通外科进展,2012,15(1):62.

[5] 马忠明,严宏立.腹腔镜与开腹手术修补上消化道溃疡穿孔临床对比研究[J].中国医师进修杂志,2012,35(8): 5.

[6] 王 健,张文伟,林 波,等.腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(1):50.

[7] 武书云.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的效果对比[J].中国实用医药,2011,6(15):73.

[8] 张传宝,安慧玲,张海涛,等.腹腔镜在上消化道穿孔手术中的应用[J].河北医药,2010,32(14):1913.

[9] 袁军.腹腔镜上消化道穿孔修补术临床疗效观察[J].实用临床医药杂志,201211(16):59.

[10] 刘维,何月红,王建华.胃、十二指肠穿孔腹腔镜修补术的围术期护理[J].实用临床医药杂志,2012,12(16): 72.