不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响

徐俊峰

(江苏省苏州高新区人民医院麻醉科,江苏苏州,215000)

术后认知功能障碍(POCD)是指患者术后短期内出现的以意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面可逆性、波动性功能紊乱的一类急性中枢神经系统并发症[1]。POCD好发于需接受手术的老年患者。随着社会老龄化以及医学进步,该类患者不断增多,而POCD对其造成的负面影响越来越受到人们的重视。骨科手术创伤较大,手术时间较长,POCD的发生率也越高。为降低老年骨科手术患者POCD的发生率,本研究探讨了不同麻醉方式对老年骨科患者手术后认知功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年12月～2011年12月期间本院收治的136例老年骨科患者作为研究对象,随机分为2组:全身麻醉组(全麻组)68例,其中男36例,女32例,年龄61～78岁,平均68.32岁,髋关节置换21例,膝关节置换12例,髋关节周围骨折内固定手术35例;硬膜外麻醉组(硬膜外组)68例,其中男35例,女33例,年龄63～81岁,平均67.84岁,髋关节置换26例,膝关节置换11例,髋关节周围骨折内固定手术31例。所有患者按照美国麻醉师协会(ASA)的麻醉前患者体质及手术危险性分级[2]均为Ⅰ～Ⅲ级。排除严重视力、听力障碍、文盲以及语言障碍无法沟通交流者以及术前即患有中枢神经系统或心理疾病的患者。

1.2 麻醉方法

2组患者术前均签署术前麻醉知情同意书。全麻组患者接受快速诱导气管插管全麻,异氟醚加瑞芬太尼复合维持麻醉,维库溴铵维持肌松;硬膜外麻醉组采用硬膜外穿刺,2%利多卡因阻滞麻醉,感觉平面控制在 T10以下,术中不用其他镇痛及镇静药物。所有患者术后均采用静脉镇痛泵镇痛。

1.3 POCD诊断标准

术前1 d以及术后第1、7天行简易精神状态检查(MMSE)评分[3]:最高为30分;根据患者受教育水平,文盲<17分、小学<20分、初中及以上<24分为认知功能缺损,术后评分较术前低2分或以上者为认知功能下降。

1.4 观察指标

观察2组患者术中各监测项目基础指标,包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),记录手术时间、术中出血量以及液体出入量,并比较2组手术前后MMSE评分变化及POCD发生率。

2 结 果

2.1 2组手术各监测项目基础值

2组患者在手术各监测项目基础值方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者各监测项目基础值(±s)

表1 2组患者各监测项目基础值(±s)

组别 n MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)全麻组 68 78.24±10.78 81.26±8.36 98.71±1.22硬膜外组 68 77.69±9.92 80.52±8.19 98.62±1.37

2.2 2组手术观察指标

2组患者手术均获成功。2组在手术时间、术中出血、液体出入量等方面无显著差异(P> 0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标(±s)

表2 2组患者手术相关指标(±s)

组别 n 手术时间(min) 麻醉时间(min) 术中出血量(mL) 总入量(mL) 总出量(mL)全麻组 68 127.23±21.37 152.37±23.52 173.58±28.34 2841.76±219.34 489.29±117.65硬膜外组 68 121.68±20.89 149.69±21.87 169.27±27.63 2773.51±207.65 517.38±109.57

表3 2组患者MMSE评分及POCD发生率

2.3 2组患者MMSE评分及POCD发生率

2组患者术前MMSE评分无显著差异,术后1、7 d MMSE评分均较术前明显下降,术后7 d较术后1 d明显升高 ,差异有统计学意义(P< 0.01);硬膜外组术后1、7 d MMSE评分均显著高于全麻组,差异有统计学意义(P<0.01)。2组术后7 d POCD发生率均低于术后1 d,且硬膜外组术后1、7 d POCD发生率均低于全麻组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

骨科手术创伤较大,且老年患者由于器官老化以及高血压、冠心病以及糖尿病等基础病,导致手术耐受性较低,POCD发生率也相对较高[4]。POCD与多种因素密切相关,如年龄、精神、并发症、社会环境以及麻醉药物及方式等[5]。目前麻醉对于老年骨科手术患者POCD的影响尚无定论[6]。既往认为,体内药物代谢完全后,大脑可以完全恢复至麻醉前状态,但由于麻醉状态对于脑血流量减少以及大脑代谢的影响,使得脑细胞发生不完全可逆甚至不可逆改变,麻醉结束后大脑并不能完全恢复至麻醉前状态。其机制考虑可能与以下几点有关:①麻醉对于中枢神经递质以及受体的影响可使麻醉后学习、记忆等认知功能受损;②神经元之间的突触具有一定的可塑性,特别是长时程增强(L TP)和长时程抑制(L TD)对于神经元之间的信号传递具有重要作用,全麻药物对于L TP的抑制以及对L TD的易化作用明显可能是导致POCD的重要因素;③麻醉药物还具有一定的促使神经细胞凋亡、改变神经细胞蛋白质表达以及脑血流量减少的作用,可能导致脑缺血,从而引起POCD的发生。

本研究显示,在手术各监测项目基础值和手术观察指标相似的前提下,2组患者术后1 d MMSE评分均较术前明显下降,又于术后7 d明显上升,且术后7 d仍明显低于术前。全麻组患者在术后1、7 d MMSE评分均明显低于硬膜外组。说明全麻对于POCD的影响较硬膜外麻醉更大,考虑可能与全麻手术患者的抗胆碱能药物用量较硬膜外组更大有关,东莨菪碱具有一定的致遗忘作用[7],阿托品虽然致遗忘作用较低,但其对于数字记忆能力的影响较大[8],同时咪达唑仑具有GABAA受体激动剂,也具有一定的致遗忘作用,另外异丙酚和异氟醚都会对患者的精神及运动功能造成一定影响[9]。硬膜外组患者也有一定的POCD发生,考虑可能与术中由麻醉引起的低氧以及低灌注有关。MMSE评分可有效反映患者的术后认知功能,并与CT显示的脑萎缩存在一定的正相关性,用于对POCD的评价科学合理。

笔者认为,虽然POCD与麻醉方式及用药的具体关系尚不明确,但预防POCD可从以下几点着手:①提高对POCD的认识,术前谈话向患者及家属交代清楚,避免不必要的麻烦和纠纷;②加强术后前及术后心理调节,调整全身状况,改善患者对于手术的耐受性,及时发现并治疗POCD;③合理选择围麻醉期用药,注意保持血流动力学稳定,预防低血压和低氧,维持内环境稳定和电解质平衡。

综上所述,老年骨科患者经过全麻和硬膜外麻醉后认知功能存在不同程度受损,均有POCD发生,但全麻对于术后认知功能障碍影响较硬膜外麻醉更大,术后POCD的发生率更高。本研究中2组POCD发生率无显著差异,考虑与样本量偏小有关。有研究认为全麻符合硬膜外麻醉可使拔管时间和苏醒时间明显缩短,可以有效减少抗胆碱能药物的用量和使用时间,便于围麻醉期管理,对于预防POCD具有一定作用,值得借鉴和思考。

[1] 刘 涵,程言博,樊红彬,等.首次脑梗死后患者认知功能障碍的多因素相关研究[J].实用临床医药杂志,2011, 15(9):29.

[2] Daabiss M.American Society of Anaesthesiologists physical status classification[J].Indian J Anaesth,2011,55(2): 111.

[3] 郁 可,王庆松,李从阳,等.蒙特利尔认知评估量表对脑梗死患者认知功能障碍评估的初步临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2010,12(9):826.

[4] Hu Z,Ou Y,Duan K,et al.Inflammation:a bridge be2 tween postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease[J].Med Hypotheses,2010,74(4):722.

[5] 疏树华,方 才,潘建辉,等.老年病人全麻术后颅内兴奋性氨基酸水平与术后认知功能障碍的关系[J].中华麻醉学杂志,2010,30(3):290.

[6] Monk T G,Price C C.Postoperative cognitive disorders[J]. Curr Opin Crit Care,2011,17(4):376.

[7] Park S J,Kim D H,Jung J M,et al.The ameliorating ef2 fects of stigmasterol on scopolamine-induced memory im2 pairments in mice[J].Eur J Pharmacol,2012,676(1-3): 64.

[8] Dhote F,Carpentier P,Barbier L,et al.Combinations of ketamine and atropine are neuroprotective and reduce neu2 roinflammation after a toxic status epilepticus in mice[J]. Toxicol Appl Pharmacol,2012,259(2):195.

[9] 孙海军,梁淑娟,张 丽.异丙酚和异氟醚麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J].疑难病杂志,2010,9(10): 773.