蔡 莉,蒋世新
(重庆市双桥经济技术开发区人民医院内科,重庆,400900)
心房颤动是最常见的持续性心律失常,心跳频率高,而且绝对不齐,致使心房失去心脏初级泵的功能,从而影响患者的血流动力学,还会引发心衰、肺淤血、肺水肿,出现血栓导致中风,甚至死亡[1]。房颤的发病率随着患者年龄增长而升高, 70岁以上者发病率高于10%。因此控制房颤可有效保持血流动力学稳定,从而减少房颤并发症发生。目前常用方法是口服地高辛,但是多年的临床使用发现,单纯使用地高辛控制房颤效果不理想,甚至出现洋地黄中毒[2]。本研究观察了美托洛尔联合地高辛对快速房颤患者的临床疗效,现报道如下。
选择各种病因(如高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、扩张型心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病等)所致房颤持续7 d以上的住院患者86例,其中男32例,女54例,年龄38~62岁,平均(43.6±6.8)岁。纳入标准:体检和心电图证实为房颤;心室率> 120次/min;有明显的活动后心悸、胸闷和乏力等主观临床症状;心功能(NYHA分级)Ⅰ~Ⅲ级。排除标准:严重哮喘、病态综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、合并恶性肿瘤、急性心肌梗死、妊娠期哺乳期妇女。86例患者随机分为对照组和治疗组,各43例,2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
对照组常规给予地高辛0.125~0.25 mg/次,1次/d,口服(65岁以上患者予0.125 mg/d);治疗组在常规地高辛治疗基础上加用美托洛尔,初始剂量6.25 mg/次,2次/d,口服,若能耐受每2周增加剂量1倍,直至达到最大耐受量。2组疗程均为12周。2组均按凝血时间使用抗凝剂,对合并慢性心功能不全、水钠潴留患者酌情使用利尿剂氢氯噻嗪片或呋塞米片,氯化钾片维持全身电解质稳定,同时应注意治疗的个体化和调整药物剂量,以避免心动过缓。治疗前和治疗12周后检测患者静息心电图、活动后心电图、收缩压、舒张压、射血分数及心功能分级等,并观察2组不良反应。
1.3.1 心室率控制判断标准:活动后心室率控制在60~90次/min为满意,心室率控制在90~ 120次/min为有效,心室率无改善仍>120次/ min为无效;静息时心室率控制在60~80次/min为满意,心室率控制在80~100次/min为有效,心室率无改善仍>100次/min为无效。以满意率+有效率计算总有效率。
1.3.2 生活质量治疗效果评定:参考Spitzer指数,即患者活动能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持5项,总分为10分,分数越高说明患者生活质量越好。
86例房颤患者心室率于用药后均减慢。2组治疗后静息心率、活动心率均较治疗前显著下降(P<0.01),但2组治疗前后静息心率变化无显著差异,而治疗组活动心率改善情况优于对照组(P<0.01)。2组在治疗前后收缩压、舒张压和射血分数差异无统计学意义。2组患者治疗后NY2 HA分级较治疗前明显改善,且治疗组改善情况优于对照组(P<0.05或 P<0.01),见表1。
表1 2组治疗方式与心功能观察指标的比较(±s)
表1 2组治疗方式与心功能观察指标的比较(±s)
与本组治疗前比较,3P<0.05,33P<0.01;与对照组比较,##P<0.01
治疗组(n=43)对照组(n=43)项目 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后静息心率(次/min) 104.2±21.4 85.6±17.133 105.2±18.2 91.1±21.233活动心率(次/min) 135.1±32.4 105.5±22.133## 138.1±28.4 121.2±20.333收缩压(mmHg) 127.1±29.2 123.3±28.4 125.3±33.8 124.1±26.6舒张压(mmHg) 86.3±15.1 84.5±12.2 88.5±14.2 85.3±13.1射血分数(%) 48.3±13.2 43.4±12.333 47.4±13.3 44.5±13.2 NYHA分级(级) 2.7±0.2 2.1±0.233## 2.7±0.4 2.5±0.33
治疗组活动能力、日常生活、健康感受、生活感受评分以及总分均较治疗前显著升高(P< 0.01);对照组健康感受、生活感受评分以及总分均较治疗前显著升高(P<0.01)。治疗组除家庭支持评分以外,其他项目评分的改善情况均优于对照组(P<0.01)。见表2。
表2 2组治疗方式与生活质量观察指标的比较(±s)
表2 2组治疗方式与生活质量观察指标的比较(±s)
与本组治疗前比较,33P<0.01;与对照组比较,##P<0.01
治疗组(n=43)对照组(n=43)项目 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后活动能力 1.2±0.3 1.8±0.433## 1.1±0.3 1.2±0.3日常生活 1.3±0.3 1.6±0.333## 1.2±0.4 1.3±0.3健康感受 0.7±0.2 1.3±0.333## 0.7±0.2 0.9±0.333生活感受 0.7±0.2 1.3±0.233## 0.7±0.2 1.0±0.433家庭支持 1.8±0.4 1.9±0.2 1.8±0.3 1.9±0.3总分 5.7±1.2 7.6±1.533## 5.5±1.3 6.3±1.433
治疗组药物起效时间为(38.6±6.5)h,对照组为(40.3±6.7)h,2组差异无统计学意义;治疗组总有效率为90.7%(39/43),对照组总有效率为72.1%(31/43),治疗组显著高于对照组(P<0.05);治疗组有1例(2.3%)患者出现低血压,给予对症治疗后改善,对照组有5例(11.6%)患者出现心率过缓,未做处理,患者自行缓解,2组不良反应差异无统计学意义。
永久性心房颤动是最常见的心律失常之一,有效控制心室率是永久性房颤治疗的根本[3]。目前地高辛是用来控制患者房颤的传统首选药物,可增强心肌收缩力和减慢心率,改善心功能不全,但洋地黄在临床应用中的禁忌症较多,并有洋地黄中毒可能,疗效并不理想。美托洛尔是一种β-受体阻滞剂,可通过对抗肾上腺素直接抑制房室结传导,有效控制静息和交感神经兴奋时的心率,在临床应用中显示了其优越性。2006年国际房颤指南推荐β-受体阻滞剂为Ⅰ类控制房颤药物,洋地黄和胺碘酮为Ⅱ类控制房颤药物[4]。
本研究显示对照组和治疗组均可有效减慢患者心室率,地高辛联合美托洛尔组患者活动时心率减慢程度明显高于对照组,心功能改善明显优于对照组。2组患者在活动能力、日常生活、健康感受、生活感受和总分的评分之间存在明显差异。以上结果提示,美托洛尔联合地高辛治疗房颤疗效明显优于单用地高辛,可有效改善患者心功能、提高患者生活质量,但不能改善心脏已存在的实质性变化[5]。其作用机制为:地高辛可通过增强房室结对迷走神经张力的敏感性;在紧张或活动下房室结主要接收交感神经控制而副交感神经影响甚小,使地高辛对房颤患者活动时心室率的控制效果受到影响[6];美托洛尔作为选择性β-受体阻断剂之一,通过抑制心脏窦房结、房室结的自律性、传导性及延长心肌有效不应期,既能控制心室率,同时又对交感神经有明显的抑制作用[7],因此其对活动后房颤患者心率控制较好。但正是由于其阻滞了交感活性,致使负性肌力作用,尤其是早期负性肌力作用可影响心功能,而地高辛具有正性肌力作用,可拮抗美托洛尔的负性肌力作用,故2者合用作用有效性高于单纯使用地高辛,且可尽量避免副作用[8]。本研究显示副作用发生率也降低,但无统计学意义,本研究标本量少,可通过增加样本量明确副作用是否有差异。
综上所述,美托洛尔与地高辛联用治疗各种病因所致的房颤,可有效控制房颤心室率[9-11],从而改善临床症状和生活质量,并可降低副作用发生率。
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