双臀大面积坏死性筋膜炎一例治疗体会

孙素芬，赵文英，魏立民

坏死性筋膜炎的病原学较复杂，是一种威胁生命的进行性感染性疾病，临床表现为感染沿深浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，进而引起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，多伴有毒血症。坏死性筋膜炎可继发于任何皮肤损伤如皮肤活检术后、针刺伤、外科伤口、皮肤脓肿等，之后快速扩散引起局部及周围组织大面积坏死。此病与许多其他软组织疾病如蜂窝织炎很相似，因此早期诊断尤为困难。目前该病的发病率在全世界呈上升趋势，死亡率很高，且易误诊并造成严重并发症和后遗症，因此值得关注。我院成功救治1例罕见双臀大面积坏死性筋膜炎患儿，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，1岁8个月，因“咳嗽、喘息、发热，臀部红肿、疼痛加重”于2010－10－14入院，患儿父母主诉半月前患儿无明显原因出现咳嗽、喘息、伴发热，体温38℃，在当地医院诊断为肺炎，给予抗感染治疗 (具体药物不详)，治疗5 d后体温正常，咳嗽减轻，喘息缓解出院，同时发现白细胞计数减少为2.0×109/L。出院后无原因再次发热，在家肌肉注射药物治疗，具体药物及剂量不详，体温下降后再次升高，于5 d前到县中医院治疗，给予青霉素药物抗感染治疗，体温间断升高，同时发现臀部肌肉注射处出现血肿，局部红肿，疼痛明显，当时给予硫酸镁外敷，症状无好转;3 d前臀部血肿明显扩大，伴局部红肿、疼痛加重，患儿哭闹，不思饮食，为进一步确诊治疗，拟“坏死性筋膜炎”收住院治疗。入院查体:体温37.2℃，脉搏102次/min，呼吸19次/min，意识清晰，精神欠佳，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹;患儿双侧臀部明显红肿，左侧红肿面积约12.3 cm×13.5 cm，右侧约8.5 cm×9.2 cm，局部皮温高，中心部分皮肤发黑，触痛明显;颈部及腹股沟淋巴结肿大呈串珠样，咽充血，扁桃体无肿大，颈软;胸骨无压痛;双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音;心率102次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，大小便正常。入院后实验室检查:血常规:白细胞计数2.0×109/L，血小板计数74×109/L;血生化:总蛋白38.8 g/L，清蛋白20.8 g/L，K+2.1 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl－94 mmol/L，二氧化碳结合力27.5 mmol/L，阴离子间隙14.6 mmol/L。外周血C反应蛋白 (CRP)124.80 mg/L，免疫球蛋白 G 3.02 g/L，免疫球蛋白 A 0.243 g/L，免疫球蛋白M 0.173 g/L。结合患儿父母主诉、体检及实验室检查，初步诊断为:双侧臀部坏死性筋膜炎。

全身治疗:由于患儿全身感染症状较重，全身应用抗生素头孢孟多、夫西地酸钠抗感染，氨溴索祛痰，能量支持及对症处理;患儿白细胞计数较低，给予生白药物 (重组人粒细胞刺激因子注射液75 μg)治疗;患儿存在低钾、低氯、低蛋白血症，给予静脉滴注丙种球蛋白5 g、清蛋白5 g、血浆100 ml、浓缩红细胞1 U，改善一般情况，补液补钾治疗。局部治疗:患儿双侧臀部坏死性筋膜炎诊断明确，有手术切开指征，有关手术情况及术中、术后可能出现的各种意外情况及并发症详细向患者家属交待清楚，家属表示理解，同意手术，并在手术同意书、麻醉知情同意书上签字，术前准备齐备，各种记录完善后急症手术。手术经过:2010－10－15 T 11:30，在全麻下行双臀部切开引流术，双侧臀部大面积表皮发黑坏死，创面大小左侧臀部约12.3 cm×13.5 cm×1.5 cm，右侧臀部约8.5 cm×9.2 cm×1.5 cm，周边组织肿胀明显，于坏死表皮及其周边广泛切开，至浅筋膜，见皮下组织广泛坏死，局部炎性渗出伴有大量稀薄脓液，留取标本做细菌培养，尽量清除创面内的坏死组织，过氧化氢溶液及0.9%氯化钠溶液冲洗创面及切口，碘伏纱条引流，手术切口无菌纱布包扎固定。手术顺利。伤口换药:2010－10－16 T 22:00使用碘伏纱条换药，1次/d，共换药1周，创面大小左侧臀部约11.5 cm×12.8 cm×1.5 cm(愈合率为11.40%)，右侧臀部约8.1 cm×8.5 cm×1.5 cm(愈合率为11.96%)，有大量黄绿色渗出液，细菌培养结果为铜绿假单胞菌，全身应用敏感抗生素氨曲南，自第2周开始创面局部使用含银敷料德湿银换药，根据渗液量每3～5 d换药1次，感染控制后局部改用重组人表皮生长因子凝胶，隔日换药1次，直至愈合。

创面愈合情况评估:每周评估1次，计算每周创面愈合率，计算公式为:〔原创面范围 －现创面范围 (长 ×宽 ×深)〕/原创面范围 (长 ×宽 ×深) ×100%。结果判断:创面愈合率40%～90%为有效［1］，＞90%、＜100%为基本愈合［2］，100%为完全愈合。愈合后3个月随访1次。患儿创面愈合情况见表1和图1、2。

表1 创面愈合情况 (cm)Table 1 The situation of wound healing

图1 治疗不同时间创面体积变化Figure 1 The wound area changing in different therapy period

图2 治疗不同时间创面创面愈合率Figure 2 The wound healing rate in different therapy period

2 讨论

坏死性筋膜炎主要侵犯筋膜，但无肌肉坏死，1924年由 Meleney首先报告，1952年Wilson建议将皮肤、皮下组织、浅深筋膜的进行性坏疽统称为急性坏死性筋膜炎。该病起病急骤，病变发展相当迅速，死亡率非常高［3］。其死亡率可高达30%～43%。因此，早期诊断、及时的外科处理是治疗本病的关键。

该病多发生于患者免疫力低下或外伤局部感染、污染性操作治疗后，早期缺乏典型临床表现，感染24～48 h内，感染部位皮肤出现红斑、麻木、水肿，剧烈疼痛;到第4天或第5天，出现水疱、血疱、溃疡;随着病情进展，出现寒战、高热等全身中毒症状［4］。本例患儿免疫力低下，有臀部注射史，注射部位出现血肿，局部红肿、疼痛加重等症状，符合以上特点。但本例为农村患者，经济条件差，治疗不及时，延误了最佳治疗时机而造成大面积皮肤破溃坏死，给创面的愈合带来了极大的困难。

坏死性筋膜炎多为混合细菌感染，包括需氧菌和厌氧菌感染。本例患者细菌培养结果只检出铜绿假单胞菌，未检出厌氧菌，但考虑到该患者在进行细菌培养之前已长时间应用多种抗生素;另一方面，目前临床上对于厌氧菌培养的检出率较低，常检测不到厌氧菌，因此，在该类疾病的诊断和治疗中不能单纯依赖细菌培养的结果，而主要应依据临床特征性的表现尽早作出诊断，联合应用对厌氧菌和需氧菌有效的广谱强效抗生素。

急性坏死性筋膜炎的局部彻底清创及后期伤口换药是治愈本病的关键。新型含银敷料在创面的治疗中发挥着重要作用。德湿银是近些年应用于临床的新型抗感染敷料，德湿银等银离子敷料在接触渗液后会缓慢、持续释放银离子，使银离子浓度维持在1 μg/ml，达到破坏细菌细胞核与细胞膜的杀菌效果［5］。杀菌范围包括革兰阳性菌及阴性菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)及耐万古霉素肠球菌(VRE)。Rueda等［6］研究也证实: 在使用德湿银治疗4周后伤口的分泌物明显减少，87%的患者临床感染征象消失，84.8%的患者有肉芽组织生长，11.7%的患者伤口治愈。本例患者手术清创1次，创面使用碘伏纱条换药1周后，仍可见＞75%的黄色坏死组织，大量草绿色渗出液，有臭味;创面愈合率为左侧臀部11.40%，右侧臀部11.96%。创面体积为左侧220.80 cm3，右侧103.28 cm3，创面无愈合迹象。改用德湿银治疗1周后创面肉芽组织及上皮组织即有明显生长，创面＞75%为红色组织，渗出液明显减少，创面明显缩小;创面愈合率左侧为49.17%，右侧为48.77%。创面体积缩小为左侧113.12 cm3，右侧52.50 cm3。德湿银治疗4周后细菌培养结果为阴性，局部感染症状消失，创面改用重组人表皮生长因子凝胶换药，创面愈合率持续升高，创面逐步缩小，双侧臀部创面分别于治疗82 d、56 d完全愈合。需要注意的是含银敷料的使用时间目前虽然没有统一的标准，但多数学者建议使用时间不宜超过2个月，以免对机体造成不良影响。本病例在创面的整个治疗过程中及愈合后3个月随访时均未发现全身以及局部皮肤的不良反应。

急性坏死性筋膜炎早期局部彻底清创已引起绝大多数学者的高度重视，但在后期创面处理上仍在使用传统的方法进行局部换药，如局部抗生素、杀菌剂 (碘伏)的使用，由于两者的不良反应和刺激性，使得创面愈合速度减慢，常需要反复多次清创，甚至植皮，增加了患者的痛苦和经济负担，本例患者手术清创1次，局部使用德湿银后感染症状迅速消失，伤口愈合速度加快，结果提示在创面彻底清创的基础上使用德湿银治疗可减少手术清创次数，加速创面愈合，提高治愈率。

1 Meaume S，Couilliet D，Vim F.Prognostic factors for venous ulcerhealing in a non－selected population of ambulatory patients ［J］.J Wound Care，2005，14(1):31－34.

2 Ogbonnaya IS，Olaitan PB.Dog bites of the face in an adult nigerian:a case report ［J］.Niger J Med，2005，14(1):95 －96.

3 Catena F，La Donna M，Ansaloni L，et al.Necrotizing fasciitis:a dramatic surgical emergency［J］.Eur J Emerg Med，2004，11(1):44－48.

4 张秀，李承惠.会阴部坏死性筋膜炎与肛周脓肿的区别预防及特殊人群保健［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(9):1607.

5 魏立民，孙素芬，宋光耀，等.重组人表皮生长因子联合含银敷料治疗中重度糖尿病足溃疡的疗效及安全性观察［J］.中国全科医学，2011，14(5):1637.

6 Rueda Lopez J，Martinez Cuervo F，Verdu Soriano J， et al. Dressings impregnated in antibacterial agent:multicenter study on acute and chronic wounds，with Atrauman Ag ［J］.Rev Enferm，2010，33(11):6－15.