腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究

李尚东 席 量 张 勇

内蒙古医学院第三附属医院肿瘤外科，内蒙古包头 014010

胆囊结石在腹部疾病中较为常见，该病症状反复发作导致胆囊壁发生纤维化、增厚的病理改变。随着结石体积变大、数量增多，最终使胆囊生理功能完全丧失。在人体内因为长期存在结石刺激极易导致胆囊内黏膜上皮的过度增生，部分患者进展为癌变，故胆囊结石患者中大部分需行手术取石治疗[1]。观察笔者所医院收治的140例胆囊结石患者行腹腔镜下保胆取石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2009年3月~2012年1月收治的140例患者，按随机数字表分为微创组及传统组各70例。微创组：男40例，女30例；年龄34~66岁，平均（45.6±5.2）岁；病程1~4年，平均（1.9±1.2）年。传统组：男45例，女25例；年龄31~69岁，平均（48.4±4.92）岁；病程 1~3年，平均（2.2±1.1）年。两组患者间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

研究对象在入院时积极行疾病相关辅助检查，争取早期明确诊断，制定患者个性化治疗计划。两组患者均行手术治疗胆囊结石，签署手术治疗同意书，不强迫患者行开腹或腹腔镜手术。予气管插管全身静脉麻醉，平卧体位。

1.2.1 传统组 取右侧肋缘下方行5 cm切口，逐层分离组织入腹，明确胆囊底位置，上提胆囊底部至切口处行妥善固定，据结石大小予电刀分切胆囊底1~2 cm切口，吸除胆汁，生理盐水灌洗胆囊，行胆道镜胆囊内彻底取净结石，并检查是否有清亮胆汁储入胆囊。可吸收细线全层、间断缝合胆囊，吸净腹腔中积液，逐层关腹。

1.2.2 微创组 取脐下行弧形1 cm切口，建立人工气腹，维持腹压14 mm Hg，然后置入1 cm 0°腹腔镜，镜下直视剑突安置1 cm trocar，肋缘下右锁骨中线处置0.5 cm trocar。据胆囊底所在位置行体表投影处置入带线直细针，线尾外露体表，细针贯穿胆囊底再由腹壁进针处穿出腹壁，拉紧缝线使胆囊固定于腹前壁位置。于胆囊体、底交界处电切2.0 cm切口。胆道镜经肋缘下右锁骨中线trocar插入，清除胆汁，生理盐水灌洗胆囊，观察囊内情况。由取石网清理结石，做到彻底、洁净并见清亮胆汁流入胆囊，可吸收细线全层、间断缝合胆囊切开。结石标本置入标本袋后经脐孔取出，吸除腹腔积液，消除气腹，拔出trocar，缝合皮肤。

1.3 评价指标

分别记录两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症、术后排气时间及术后止痛药物使用例数。

1.4 统计学方法

将本组研究涉及数据录入SPSS13.0行数据分析，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后并发症、术后止痛、排气时间比较，微创组均优于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

3 讨论

胆囊切除术对胆囊结石100多年中的治疗，其对胆囊结石是一个经典术式治疗，缓解胆囊结石患者的痛苦[2]。随着医学技术的发展，外科学者对胆囊结石行胆囊切除术有新的看法。笔者结合本组研究及临床经念有如下几点胆囊切除术后产生不良后果的看法：（1）导致碱性反流性胃炎；（2）部分患者易出现消化不良症状；（3）行胆囊切除后再发胆总管结石的几率较高；（4）部分患者行术后肝功能检查提示肝功能异常，经护肝等对症治疗后可缓解；（5）胆囊切除后该器官消化功能丧失，肝肠循环、脂肪代谢生理性变化改变，胆囊所具有的免疫功能丧失；（6）在行胆囊切除过程中，出现医源性损伤几率较高。故在胆囊切除治疗的众多不良后果中行保胆取石术理念随之出现。

表1 两组患者治疗中、治疗后情况比较

在国内行微创保胆囊取石术大部分经开腹行胆道镜取石，胆道镜、腹腔镜联合微创取石术为在腹腔镜指导下行右肋缘下离胆囊底距离最短处约4 cm切口入腹，该研究方式属于腹腔镜微创手术[3]。笔者结合本研究，对比微创组及传统组临床资料，结果提示微创镜组具如下优点。

术后疼痛度轻，损伤程度小，恢复胃肠功能快，尤其在肥胖患者中行开腹小切口行保胆取石术困难度较高，术中行腹腔清洗操作对肠道刺激作用重，而行腹腔镜术式，腹腔内脏器不与空气接触，肠道刺激减轻，腹部生理微环境得到最大保护。本组研究中微创组术后应用止痛药10例，较传统组少22例；微创组术后开始排气平均（26.5±3.1）h，传统组需（37.7±4.5）h；微创组术中出血约（30.5±10.3）mL，传统组为（71.4±13.5）mL。微创组术后排气时间短，术中出血、应用止痛少。

减少术后并发症，提高医疗效率。较为常见的开腹手术后并发症为切口感染、切口出血、腹盆腔感染、粘连肠梗阻。开腹手术较易受到手术野、麻醉效果限制，如果切口取肋缘下小范围切口，更难行肠间、盆腔隐匿隐窝中积液清除。微创组并发症较少原因为腔镜入口小，且存在trocar隔离，取石时依靠标本袋隔离切除胆囊，充分避免戳孔、结石充分接触，保护了切口皮肤洁净度[4]。腹腔镜手术治疗过程中视野较为开阔，器械有细、长特征，方便行隐匿位置积液清除，且对腹部器官损伤少，切口及腹腔不易感染，肠粘连性梗阻发生率低。结合本组研究，微创组术后并发症2例，占2.86%，较传统组低5.71%。微创组无一例并发感染，术后门诊跟踪随访未发现粘连性肠梗阻患者。住院平均日是医疗资源利用效率考核重要指标之一，通过对新疗法、新技术的应用可较直接的缩短住院日。

笔者结合临床工作，发现限制微创保胆取石临床推广的主要障碍为医生主观认为术式难度大，腔内缝合技术要求高，手术费用高等。但本研究提示，腹腔镜对切口行切开、缝合，只需强化腹腔内打结、缝合技术，可大大缩短术程、住院时间，绝大多数患者仅需1次术前抗生素预防性应用，术后不需换药及拆线，术后康复快。所以在注重医疗满意度的今天，腹腔镜保胆取石为胆囊结石患者的理想手术治疗方式。

[1] 伍强.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床应用价值[J].重庆医学，2011，40（18）：1787-1788.

[2] Kyoko M，Setsuko K，Minoru O，et al.Age-associated gallstone formation in male and female CCK-1（A） receptor-deficient mice[J].Journal of Gastroenterology，2007，42（6）：113.

[3] 李全福.腹腔镜辅助与小切口微创保胆手术的对照研究[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：205-207.

[4] Norikazu S，Kyoko M，Shinji S，et al.Lack of cholecystokinin-A receptor enhanced gallstone formation： a study in CCK-A receptor gene knockout mice[J].Digestive Diseases and Sciences，2003，48（10）：102.