非外伤性玻璃体积血的诊治

李元元 高延庆 戎智婷

郑州人民医院卓美眼科，河南郑州 450000

在临床中，玻璃体积血的原因有多种，大体可分为外伤性和非外伤性，外伤性玻璃体积血主要继发于外伤之后，好发于年轻人，非外伤性玻璃体积血主要继发于眼底病变，为了探讨非外伤性玻璃体积血的诊断与治疗。回顾性分析2009年4月～2011年12月笔者所在医院收治的42例45眼非外伤性玻璃体积血患者资料，总结诊治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2009年4月～2011年12月非外伤性玻璃体积血患者42 例45 眼，其中糖尿病视网膜病变27例29眼，视网膜静脉阻塞10例10眼（中央静脉阻塞4 例4眼，分枝静脉阻塞6例6眼），视网膜裂孔所致玻璃体积血3例3眼，视网膜静脉周围炎2例3眼。其中男性23例24眼，女性19例21眼，年龄20～70 岁，平均（48.05±2.92）岁。

1.2 方法

符合以下指征的给予保守治疗：（1）视力0.1以上，玻璃体积血1月以内且眼B超示未发生牵拉性视网膜脱离，无牵拉性视网膜脱离的风险选择保守治疗，改善微循环，促进积血吸收药物应用；（2）伴有玻璃体积血的视网膜裂孔，眼底可窥入情况的可沿视网膜裂孔边缘做激光（532 nm）融合性光凝3排。符合以下指征的均行经睫状体扁平部三通道玻璃体切除术：（1）视力0.1以下，玻璃体积血经药物治疗1～3个月不能吸收或反复玻璃体积血；（2）单眼，且视力0.1以下，玻璃体积血患者1月以上积血不吸收；（3）B型超声波发现有玻璃体牵引条索有可能发生牵拉性视网膜脱离或者已发生牵拉性视网膜脱离。

1.3 随访

随访3～18个月，平均（9.02±3.41）个月。术后视力以标准对数视力表进行检查，视力增进2行及其以上为视力提高；低于术前视力为下降；视力波动在2 行以内者为视力不变；并观察手术中及术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0进行统计学分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非外伤性玻璃体积血原因

非外伤性玻璃体积血最常见的原因是糖尿病视网膜病变，其次是视网膜静脉阻塞等，见表1。

表1 非外伤性玻璃体积血的原因构成比例[n（%）]

2.2 术后视力恢复情况

保守治疗10例10眼，治疗后1周检查结果：9例视力提高，1例视力不变，有效率为90.00%，长期随访结果与治疗后1周相同；手术治疗32例35眼，手术后1周内视力（矫正）比术前提高者31例32 眼，有效率为91.43%，无变化者2例3眼，占8.57%，长期随访中有34 眼较术前视力提高，占97.14%；手术治疗和保守治疗患者治疗1周及长期随访结果显示视力提高率差异无统计学意义（P=1.000，P=0.399）。手术患者术前、术后1周，长期随访的视力及所占眼数见表2。

表2 手术患者术前、术后1周及长期随访的视力情况

2.3 手术并发症情况

术中并发症2眼，医源性裂孔2眼，占5.71%；术后并发症5 眼，占14.29%，均为继发性青光眼 5眼。

3 讨论

玻璃体积血是较常见的致盲性眼病。有资料显示，糖尿病视网膜病变和视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞是非外伤玻璃体积血的主要原因[1-2]。张永红等[3]对193例以玻璃体积血为主要诊断收住院的60岁以上患者进行研究，显示增殖型糖尿病视网膜病变最多，其次是视网膜静脉阻塞，视网膜脱离及裂孔和老年性黄斑变性。从本研究可以看出，非外伤性玻璃体积血中，由糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血占第1位。

随着现代人民生活水平逐渐提高，糖尿病的患病率也越来越高，糖尿病性视网膜病变引起的并发症，如玻璃体积血也越来越多。本研究发现在观察的45例玻璃体积血患者中，由于糖尿病视网膜病变所致玻璃体积血者27例29眼，占34.13%。糖尿病视网膜病变者多为双眼发病。玻璃体积血的发生与患者糖尿病病史、血糖值高低及波动大小、早期是否行眼底激光等多个方面有关，因此对于有糖尿病的患者，规范的治疗糖尿病，定期复查眼底及眼底血管造影，一旦造影发现无灌注区或新生血管要及时行眼底激光光凝治疗。

本研究显示视网膜静脉阻塞是引起的玻璃体积血的第二大病因。发生视网膜静脉阻塞的患者常常伴有高血压病，并且血压控制不佳。据报道，视网膜静脉阻塞患者中高血压病史患者占73.5%，因此对高血压的预防和治疗非常重要。

少量玻璃体积血可以缓慢自发的吸收，主要是通过巨噬细胞为主的慢性炎症过程吸收,因此可以观察或保守治疗。发生玻璃体大量积血时，吞噬细胞浸润及其所释放的酶，以及溶血时所释放的铁离子和损伤区的大蛋白质样物质渗出在6周时就会有典型的增生条索和膜状物形成[4-5]。玻璃体积血不能完全吸收，逐渐发生机化，形成厚薄不一、疏密不均的白色条索和膜样的机化物，形成多种形态的视网膜脱离[6-7]，在治疗期间应注意眼B超复查，因为视网膜脱离早发现对治疗结果的影响很大。

而对于吸收慢或者反复出血的玻璃体积血，玻璃体切除术可以保存或提高视力；对于伴视网膜脱离的玻璃体积血患者，玻璃体手术是唯一的选择。Seelenfreund等[8]对伴有大量因视网膜裂孔引起的玻璃体积血患者进行观察显示，所有患者的视网膜裂孔均位于赤道或赤道前，并且均位于上方象限。所以，检查时应注意查看视网膜周边有无视网膜裂孔形成，以便及时激光封闭治疗，避免视网膜脱离的发生。本研究说明，对于适合玻璃体手术的患者，术后视力大多可得到提高。

本组手术患者术后出现1例医源性视网膜裂孔，术中即给予激光治疗，术后随访视网膜平伏。为了减少医源性裂孔的发生，术前行B超检查时要着重检查玻璃体与视网膜牵引的部位、范围及有无玻璃体后脱离，在手术完全清除玻璃体积血前特别注意这些部位，以免损伤视网膜。本组出现继发性青光眼5例，给予局部及全身降眼压药物应用，均得到控制。

对于非外伤性玻璃体积血，笔者认为应积极预防及治疗原发病，阻止眼部病变发展，选择保守治疗还是手术治疗，要根据患者具体的病情，行玻璃体切除手术时机的把握非常重要。

[1] 杨红，王一，陈少均，等.非外伤性玻璃体积血的病因分析及手术治疗[J].第三军医大学学报，2004，26（7）：634-636.

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[3] 张永红，朱晓华，唐罗生，等.老年性玻璃体积血的病因及手术预后分析[J].中南大学学报（医学版），2005，30（2）：44.

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[5] 魏建房，张媛媛.活血化瘀药物联合透明质酸酶球后注射治疗玻璃体积血[J].中国医学创新，2010，7（2）：159.

[6] 刘丹华，李维华.病理诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1989：310-314.

[7] 丁菘.视网膜光凝术治疗糖尿病视网膜病变所致首次玻璃体积血的临床疗效分析 [J].中国医学创新，2010，7（16）：27-28.

[8] Littlewood KR，Constable IJ.Vitreous hemorrhage aftercataract extraction[J].Br J Ophthalmol，1985，69（1）：911–914.