胸腔镜单孔交感神经干T4切除术治疗手汗症临床分析

钱菊生 张晓芳 徐宗祥 饶 飞

湖北省老河口市一医院胸外科，湖北老河口 441800

原发性手汗症常见于青春期患者，由于手心出汗，往往对患者的社会活动及社交产生阴影和心理障碍，是一种原因不明的、由交感神经功能障碍引起的以手掌多汗为主要表现的多汗性疾病。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年3月～2010年3月，笔者对9例手汗症患者行电视胸腔镜下单孔选择性胸交感神经干T4切除术，本组中9例患者中，男3例，女6例，男女比为1:2，年龄18～32岁，中位年龄24岁，平均（23.6±1.2）岁。全组患者首要症状是手掌多汗、双手湿冷，情绪紧张时手掌掌心滴汗。全部患者无严重心肺肝肾疾患，手术前常规检查血生化、常规心电图、胸部CT（可选择性）检查、确定无明显手术禁忌证。

1.2 方法

本组患者采用改进手术方法即胸腔镜单孔交感神经干T4切除术，采用半坐位（45°）,双臂外上展双手上举呈“投诚式”（因该姿势类似于投降故此命名），双腔管气管内全麻，由专人测控术前术后手掌温度。采用单侧肺通气，术前定位切口并标记，在第4肋间腋前、中线之间做一约1.0 cm切口作腔镜套管（Trocar）插入胸腔镜，用镜体将肺进一步压缩萎陷，使术野充分暴露，首先肋骨定位，扇形肌附着处为第2肋，由此定位T4，于脊椎旁沟内、肋骨小头的前方找到白色交感神经链，退出腔镜套管，沿镜身后方置入电凝钩，电凝切断T4交感神经干及电凝烧灼旁开2 cm相互间的交通支。

测温方式：手术开始前，交感神经链离断10 min后开始测控双侧手掌皮肤温度并记录，结果显示双侧手掌皮肤温度升高（2.3±0.8）℃。术后术野、尤其是切口仔细止血，术后再出血往往是切口出血，切口分层缝合，置胸引管水封膨肺，排气完后拔除胸引管打结，两侧手术操作方法相同，在同一体位下完成。均不留置胸引管，为缩短手术时间，采取两侧同时操作开孔，平均手术时间（双侧）20 min （15～30 min）。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，检测数据以（x ± s）表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患者术后双手充血、红润，自觉较前明显干燥、温暖。术后监测血压、血氧饱和度，观察有无血气胸或肺不张，必要时胸透。可下床活动，术后第1～3天出院，平均住院时间（3.2±0.6）d。本组患者手术恢复顺利，无Horner综合症等严重并发症。术后1 例患者出现胸腔积气，经胸穿抽气1次后治愈。1例患者出现头面部代偿性多汗，随访术后6个月～1年症状明显减轻，有1例患者出现胸前皮肤感觉异常伴轻度疼痛，1个月后缓解。全组患者在术后5～7 d 恢复正常工作和学习。术后随访1～2年，全组患者无一例复发。我院传统VATS手术治疗原发性手汗症比较，优点见表1。

表1 改进VATS与传统VATS比较

3 讨论

原发性手汗症对白领管理阶层及手工作业患者的社会交际和职业活动影响明显,造成患者社交心理障碍并部分妨碍其日常工作，若不治疗它可长期困扰患者，甚至导致性格孤寂、不合群、自卑。有文献报道，原发性手汗症往往有家族史，且青春期的女性较男性多见。其发病机制不明，多由交感神经功能亢进引起的外分泌腺异常所导致的多汗性疾病，发病率为0.5%～1.0%。

3.1 手术效果与适应证

由于原发性手汗症不是一种必须治疗或手术的疾病，手术与否主要取决于症状对患者造成障碍的程度及对手术治疗效果期望值。内科常规保守治疗包括口服抗胆碱能药物、局部使用吸水剂、收敛剂甚至心理疗法、催眠疗法及电离子透入疗法等，大部分患者经治疗可控制症状，但停止治疗后随即复发，甚至症状更为加重，导致患者对保守治疗极度失望。目前针灸和中医中药也未发现报道有很好的疗效。综上所述，胸交感神经切除术是目前治疗原发性手汗症惟一效果肯定并且症状改善持久的方法。而改进的胸交感神经T4切除疗效确定外，创伤更小，患者对于症状改善的满意度在95%左右。

3.2 胸腔镜单孔交感神经干T4切除术理论依据

关于术中胸交感神经切除范围目前存在一些争议。Neumayer等则认为仅对T4进行钳夹阻滞即可达到治疗上肢多汗症的目的。此外有临床报道[1]显示：保留T2交感神经节，只切除T3、T4 交感神经干也可达到治疗目的，而且术后患者其他部位代偿性多汗会明显减少。本组采取改进型电视胸腔镜下选择性胸感神经切除术T4手术，仅单孔切断胸交感神经干T4，并烧断毁损其神经节及鸦爪交通支。实践证明同样可达到治疗目的，而且术后患者其他部位代偿性多汗会明显减少，杜绝Horner综合症的发生。

3.3 手术技术比较

传统VATS手术通常采用2～3个切口，切断T2、T3、T4，留置胸引管，术中需要更换体位方能完成对侧手术。术后创口多，并发症多，双侧留置胸引管恢复时间长。相比而言，改进型电视胸腔镜下选择性胸感神经切除术T4则有明显的优势。笔者采用半坐位（45°） ,双臂外上展双手上举，呈“投诚式”来完成双侧手术。优点：开孔可同时进行，有效缩短了手术时间，单孔切口一般选择第4 肋间的腋前、中线之间，较为隐蔽，更微创。术中寻找交感神经干T4较为容易,操作较为方便，单人即可玩成单侧手术操作。缺点：操作方向、视野稍受局限，这可通过手术技术熟练来克服。要注意手术切口及交感链旁浅表小血管的损伤止血，尤其是前者。双手掌皮肤测温最好有专人测控，这点较为重要,术后手掌皮温的升高可帮助手术者对手术效果的确切判断。

3.4 并发症及其预防

3.4.1 Horner综合症 是传统VATS手术者最为担心的严重并发症。主要是术中不慎损伤星状神经节所致，其发生率＜1%。分为暂时性损伤和永久性损伤，前者可经日后恢复。术中烧断毁损交感神经链只要不超过第2肋骨上缘，可有效防止Horner综合症。而改进型电视胸腔镜下选择性胸感神经切除术T4手术效果确切，手术者无需顾忌Horner综合症，因该术式完全有效杜绝Horner综合症的发生。

3.4.2 出血 主要与术者的操作技巧与手法及腔镜经验有关。手术创面出血少见，更为常见的是操作孔内出血，往往被术者忽略，关胸前一定不要遗漏检查此处，发现出血妥善处理。

3.4.3 代偿性多汗 传统VATS原发性手汗症手术中，躯干部、大腿和脚的代偿性多汗对于患者来说是最为常见的术后并发症[2-4]。有作者认为，代偿性多汗的发生率和严重程度与交感神经干切除的节段和范围呈正相关，术中切除的节段愈多、切除的范围愈广，症状就愈重。笔者切除胸交感神经干T4并烧灼破坏其神经节与脊神经间的相互交通，切除的节段仅一个，切除的范围很小，患者出现代偿性多汗少见。

3.4.4 气胸和血胸 Drott等报道，传统VATS原发性手汗症手术163例，发生出现气胸和血胸各5例，均通过闭式引流治愈。笔者在常规关闭胸腔切口时，先在肌层缝合时于该层预置1根缝线，放置胸引管接水封后由麻醉医师持续膨肺，膨肺球囊压力达到30 mmHg无漏气，再保持持续膨肺状态迅速拔除胸引管打结，打结过程中麻醉医师保持膨肺状态，待打结完毕恢复正常通气，再缝合皮肤全层，这有助于排出积血，预防了气胸及肺不张。笔者还规定在手术后第1天对患者拍摄立位胸片以了解胸腔积血积气情况，若发现血胸、气胸及肺不张后立即处置。

综上所述，电视胸腔镜下单孔选择性胸交感神经干T4切除术是治疗手汗症的一种疗效确切、创伤小和安全的治疗方法。

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