健脾化浊法对非酒精性脂肪肝患者瘦素的影响及疗效分析

张玉禄 周英武 张进虎 刘媛媛

1.航空总医院，北京100012；2.北京市东城区卫生局，北京 100007

随着人们生活水平的提高，肥胖、高脂血症、糖尿病等患者增多，非酒精性脂肪肝（NAFL）发病率有明显上升趋势。胰岛素抵抗（insulin resistant，IR）在NAFL的发病机制中占有重要的地位[1]，瘦素（leptin，LEP）与IR相互影响在NAFL的形成和发展过程中起作用，NAFL 病变的严重程度与血清瘦素水平有一定的量化关系[2]。通过观察健脾化脂汤治疗NAFL患者的临床效果及其对血清瘦素的影响，为进一步探讨NAFL的发病机制和治疗方法提供有益的数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自航空总医院天通苑门诊部2011年4月~2012年1月门诊患者。治疗组30例，对照组30例。采用随机数字表法根据患者就诊时间来确定患者的入组。

1.2 西医诊断标准[3-4]

1.2.1 非酒精性单纯性脂肪肝的诊断标准 （1）无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周＜40 g；（2）除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；（4）肝功能检查基本正常，氨酶可轻度升高（正常上限2倍以内）；（5）影像学表现符合脂肪肝诊断标准。

1.2.2 影像学诊断 （1）B超诊断依据：①肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；②远场回声衰减，光点稀疏；③肝内管道结构显示不清；④肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。（2）脂肪肝超声显像分级：①轻度脂肪肝：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声，肝脏后方回声有＜1/3程度衰减现象；②中度脂肪肝：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声，肝脏后方回声衰减介于1/3~1/2之间；③重度脂肪肝：肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；肝脏后方回声衰减＞1/2。（3）CT诊断依据：肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度； 肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值， 肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见者为重度。

1.3 中医辨证标准

遵照中华人民共和国药品监督管理局制定的《中药新药临床研究指导原则》制定：脾虚湿阻证，主要症状：胁肋疼痛，脘腹胀满，食欲不振，倦怠乏力，头重身困，舌质淡，苔滑或腻，脉滑。

1.4 病例纳入标准

凡符合西医诊断标准同时符合中医辨证标准者且年龄在18~65岁者即可作为入选病例。

1.5 排除标准

（1）合并病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病。（2）有长期酗酒史者。（3）对本药过敏者及妊娠期、哺乳期妇女。（4）有严重心、肝、肾疾病者，或未按规定用药、无法判断疗效或资料不全影响疗效或安全性判断者。

1.6 治疗方法

对照组 30 例，口服多烯磷脂酰胆碱胶囊进行治疗[易善复，赛诺菲安万特（北京）制药有限公司，H20059010]，每次456 mg 口服，每日 3次，疗程3个月；

治疗组 30 例，口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，每次 456 mg 口服，每日 3次，同时加服健脾化脂汤（药用：黄芪、茯苓、山药、白术、陈皮、首乌、山楂、泽泻、决明子、郁金、柴胡、赤芍组成，每日1 剂，每日早晚餐后 1 h 口服）治疗， 疗程3个月。

以上两组患者均要求在治疗前接受健康教育，治疗期间合理的能量摄人以及饮食结构调整、中等量有氧运动。

1.7 观察指标

所选病例分别于治疗前及治疗后检测其肝功能（ALT、AST），血脂（CHOL、TG）、血清瘦素水平，空腹血糖，检查肝脏 B超。血清瘦素检测采用ELISA 法，检测仪器为 Fg-2003 全自动免疫计数仪，试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。

证候疗效评定：遵照国家药品监督管理局制定的《中药新药临床研究指导原则》进行证候疗效评价。临床痊愈：症状消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状明显好转，证候积分减少≥70%；有效：症状有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状无明显好转甚或加重，证候积分减少不足30%；

总有效率=[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

1.8 统计学方法

计量资料用（x ± s）表示，组内、组间比较采用两样本均数t检验，计数资料的比较采用 x2检验，所有处理在统计软件SPSS13.0上进行，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、病程、病情轻重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗后治疗组总有效率为80.0%，对照组总有效率为66.7%，治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.3 两组患者症状积分疗效比较

两组患者治疗后各症状积分均有显著降低，且治疗组较对照组降低明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.4 两组患者治疗前后B超改善情况

治疗组肝脏B超复常率为43.3%；好转率为46.7%，总有效率为90.0%；对照组肝脏B超复常率为26.7%；好转率为40.0%，总有效率为66.7%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后B超改善情况比较

2.5 两组患者治疗前后ALT、AST变化情况比较

治疗前两组患者ALT、AST测定结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后两组患者ALT、AST测定结果比较，均显著降低，且治疗组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表5。

表5 两组患者治疗前后ALT、AST指标比较

2.6 治疗前后两组患者TC、TG与LEP变化情况比较

治疗前两组患者TC、TG、LEP测定结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗前后两组患者TC、TG测定结果比较，均显著降低（P＜0.05或P＜0.01）；治疗组LEP测定结果明显降低（P＜0.01），对照组无明显降低（P＞0.05）；治疗后两组患者TC、TG、LEP比较，治疗组降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表6。

表6 治疗前后两组患者TC、TG、LEP指标比较

3 讨论

在非酒精性脂肪肝（NAFL）发生机制的“多重打击学说”中，胰岛素抵抗作为初次打击与疾病的进展有关[5]，其发生机制可能与肝脏血脂代谢紊、脂肪组织在肝内积聚过多、高甘油三酯血症等因素有关[6]。

NAFL是西医病名，属于中医“积聚”“瘀证”“痰浊”“痞满”等范畴。现代医家对其病因病机的认识，认为多因饮食不节、先天禀赋不足或劳倦内伤致肝脾肾三者亏虚，引起痰湿瘀滞互结，进而脂肪肝乃成。结果显示健脾化脂汤治疗非酒精性脂肪肝取得了较好的临床效果。《名医别录》：“泽泻补虚损五劳，除五脏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱、三焦停水”，药理研究发现，泽泻含有天门冬素、泽泻醇、单醋酸酯等成分，提取物对多种原因导致的脂肪肝模型均有抑制作用，有显著降低甘油三脂水平的作用[7]。黄芪甘，微温，为补气要药，其提取物黄芪甙和多糖有明显的保肝作用[8]。《本草纲目》：“山楂酸甘，微温，入脾、胃、肝经，治肉积，痰饮，痞满”，其提取物能使兔动脉粥样硬化模型血中卵磷脂比例提高，胆固醇及脂质在内脏中的沉积降低[8]。赤芍苦，微寒，归肝经，清热凉血，散瘀止痛，赤芍浸膏口服显著提高HDL-C水平，明显降低TC/HDL-C的比值[9]。决明子味苦、甘、咸，性微寒，入肝、肾、大肠经，润肠降脂明目，药理研究发现决明子含大黄酚、芦荟大黄素、大黄素葡萄甙、决明内酯等，具有降血脂作用[10]。郁金辛、苦、寒，归肝、心、肺经，行气化瘀，清心解郁，现代研究发现具有保护肝细胞的作用，可降低血清ALT[8]；柴胡苦，微寒，归肝经、胆经，有舒肝理气，升阳化浊的作用，药理研究发现含有柴胡皂甙、柴胡醇等成份，有显著的降三酰甘油的效果，能增加肝糖原、降低甘油三脂、抑制脂肪合成的作用[11]。健脾化脂汤对NAFL患者的治疗效果可能与调节瘦素水平、影响血脂、血糖代谢、改善肝功能等作用有关，其确切治疗机制有待进一步研究。

表3 两组患者治疗前后临床症状积分情况比较（x ± s）

[1] Huang L，Wang Z，Li C.Modulation of circulating leptin levels by its soluble receptor[J].J Biol Chem，2001，276：6343-6349．

[2] 张霞意，郭家伟，罗红彬，等.非酒精性脂肪肝与血清瘦素和可溶性血清瘦素受体的关系[J].实用医学杂志，2009，25（17）：2849-2851．

[3] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精脂肪性肝病诊疗指南 [J].中华肝病学杂志，2006，14（3）：161．

[4] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精脂肪性肝病诊断标准 [J].中华肝脏病杂志，2003，11（2）：71．

[5] Arima H，Kiyohara Y，Kato I，et al.Alclhol reduces insulin-hypertension relationship in a generalpopulation： theHisayama study[J].J Clin Epidemiol，2002，55：863-869.

[6] 中华医学会肝病分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊断标准（草案）[J].现代实用医学，2002，14（2）：100.

[7] 谢英彪，王天宇，沈志，等.脂肪肝防治[M].北京：金盾出版社，2001：60-61.

[8] 沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：467.

[9] 王浴生，邓文龙，薛春生.中药药理与应用[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998：991.

[10] 胡延军，桑育黎，赵余庆 .决明子的研究进展 [J].中草药，2001，32（9）：858-859.

[11] 陈青莲，郑祥银，黄新平，等.柴胡炮制品对小白鼠实验性肝损伤的影响[J].中成药，1994，16（3）：26.