急诊输尿管镜气压弹道碎石与体外冲击波碎石治疗输尿管结石并急性肾绞痛比较研究

张卫星 杨守东 张焕彬 郑富强

广东省东莞市茶山医院泌尿外科，广东东莞 523382

体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和输尿管镜气压弹道碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）是临床治疗输尿管结石的主要方法。2008年3月～2011年8月，笔者所在医院采用URL与ESWL急诊治疗输尿管结石所致的经药物常规治疗症状未见缓解的急性肾绞痛患者共120例，并对两种治疗方法的有效性和安全性进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年3月～2011年8月在笔者所在医院就诊的输尿管结石并急性肾绞痛患者120例作为研究对象。纳入标准：（1）有典型的肾绞痛表现，以一侧腰部阵发性疼痛就诊，疼痛性质可为胀痛或剧烈绞痛，疼痛可放射至下腹部或会阴处，呈阵发性，肉眼血尿或镜检下血尿，可伴有/或不伴恶心、呕吐，应用解痉及镇痛药物治疗症状无缓解。（2）经超声检查，或静脉肾盂造影检查，或X线检查确诊为输尿管结石，肾积水。（3）泌尿系X线平片检查有明确的结石部位及大小，结石直径≥6 mm。 （4）单侧输尿管结石者。（5）年龄18～70岁。（6）能够排除尿路畸形、严重心功能不全及合并有骨关节病变等不能截石位行输尿管镜手术者；排除肾、输尿管连接部或结石远端输尿管狭窄、梗阻及手术后瘢痕粘连者。根据医生对患者自身状况及其临床病情评估结果，并结合患者的意愿选择ESWL或URL术式。ESWL组60例，其中男34例，女26例；年龄20～68岁；依据Hollenback[1]标准，以骨盆边缘为界，输尿管上段结石17例，中段22，下段21例；超声或泌尿系X线平片检查示：结石大小6 mm×6 mm～12 mm×15 mm；右侧输尿管结石28例，左侧32例。URL组60例，其中男31例，女29例；年龄22～69岁；输尿管上段结石16例，中段19，下段25例；超声或泌尿系X线平片检查示：结石大小6 mm×7 mm～15 mm×10 mm；右侧输尿管结石25例，左侧35例。两组患者的性别、年龄、结石位置、大小等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ESWL组 采用广东湛江产南鲸牌HB-ESWL-108A型体外冲击波碎石机，本机应用B超定位，要求患者膀胱半充盈状态，对于输尿管中下段结石患者采用仰卧位，对于上段结石患者采用俯卧位，体外冲击波碎石机工作电压为10～13 kV，每次震波治疗1 000～2 500次，平均1 500次，应用频率为80次/min，冲击时间20～45 min。并根据第1次体外冲击波碎石情况决定是否重复进行，一般可重复碎石1～2次，2次治疗间隔≥7 d。

1.2.2 URL组 在蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉下，取膀胱截石位，采用日本产奥林巴斯F8/9.8硬质输尿管镜，瑞士产EMS气压弹道碎石机及可控液压灌注泵，以F4输尿管导管引导下，在摄像系统监视下，由尿道外口采用旋转侧入，或上挑，或直入法插入输尿管镜至膀胱内，寻找患侧输尿管口，缓慢推进至结石部位，找到暗黄色结石，退出输尿管导管，停止或降低灌注水流。观察结石大小及其与输尿管粘连情况，将气压弹道碎石撞杆置入输尿管，将结石分次粉碎至直径＜3 mm，较大的结石可用异物钳或套石篮取出，细小结石碎石块随尿液排出。碎石后放入斑马导丝，留置双“J”管，保留膀胱留置气囊导尿管2～3 d。双“J”管于术后2周后拔除。对于结石多或局部肉芽肿较重等特殊患者，双“J”管可放置4周后拔除。

1.3 疗效判定标准

（1）碎石成功判断标准：ESWL术后24 h复查B超或X线腹平片结果与术前有显著变化；URL术参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的标准[2]，即经超声或X线平片检查示结石碎片＜3 mm。（2）疼痛缓解的判断标准：术后无需使用止痛药。（3）结石清除标准：对全部患者术后2周进行随访，复查超声，或静脉肾盂造影，或X线平片检查，结果示无结石，视为结石清除。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件完成统计学处理，计数资料行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛缓解率、碎石成功率、术后2周结石排净率及并发症发生率比较

两组输尿管结石并急性肾绞痛患者结石部位均以中下段多见，其中URL组发病率73.33%（44/60），ESWL组71.67%（43/60）。URL组患者的术后疼痛缓解率、碎石成功率、术后2周结石排净率3项指标均优于ESWL组，两组3项指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。URL组并发症发生率为5.00%，ESWL组并发症发生率为3.33%，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组不同部位输尿管结石并急性肾绞痛患者临床疗效比较

对两组不同结石部位进行分析，位于输尿管上段者，URL组术后疼痛缓解率为93.75%，显著高于ESWL组的64.71%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；碎石成功率及术后2周结石排净率、并发症发生率比较，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。位于输尿管中下段者，URL组术后疼痛缓解率、碎石成功率、术后2周结石排净率与ESWL组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 输尿管结石并急性肾绞痛患者URL与ESWL临床疗效比较[n（%）]

表2 两组不同部位输尿管结石并急性肾绞痛患者临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

急性肾绞痛常由输尿管结石导致输尿管管腔急性梗阻，近端输尿管、肾盂压力增高，输尿管平滑肌痉挛又可加重输尿管急性梗阻，导致阵发性剧烈绞痛。输尿管结石并急性肾绞痛是泌尿外科最常见的急症之一[3-4]，其发病急、病情重，镜下血尿和肾绞痛是其典型临床表现，发作时疼痛难以忍受，并向腰部、下腹部、大腿内侧、会阴部放射，同时可伴有恶心、呕吐等症状。目前，临床多采用解痉、止痛等对症保守治疗[5-6]。但临床中多数患者因输尿管炎症水肿梗阻痉挛明显或输尿管结石病因未接触而反复发作，疼痛仍不能缓解，这时急诊处理较为棘手。当输尿管结石合并急性肾绞痛时，其根本的治疗方法是对因解除梗阻，引流尿液，使肾功能恢复[7-8]。

近年来，随着泌尿外科微创技术的发展，开放取石、经皮肾穿刺造瘘、放置DJ管、ESWL、URL、输尿管镜钬激光碎石等多种方法能够解除输尿管结石急性梗阻[9-10]。但在临床选择何种治疗方法取决于结石的部位、大小、患者一般状况、耐受能力、手术设备及术者经验等多种因素。输尿管结石合并急性肾绞痛一般认为是因结石在输尿管内滑行过程中嵌顿所引起，反复发生嵌顿可致使输尿管管壁引起炎性息肉或形成瘢痕，进一步可造成肾积水。输尿管结石并急性肾绞痛行ESWL已得到广泛认可，急诊ESWL能够使患者在最短的时间内获得最可能大的结石清除率。本研究中，ESWL组术后2周结石排净率为73.33%。与以往文献[11-12]研究报道基本一致。

随着输尿管镜技术的日趋成熟，输尿管腔内碎石术以微创的优势和特点被广泛应用于输尿管疾病的治疗。URL是通过压缩气体产生的能量冲击探针的往返运动击碎结石，不产生热量，对周围组织损伤小。本研究中，输尿管结石并肾绞痛急诊URL术成功率为95.00%，显著优于急诊ESWL，两组碎石成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组不同结石部位进行分析，对于中下段结石进行急诊URL术，其成功率可提高至97.73%。笔者认为，输尿管结石并急性肾绞痛行急诊URL术，与急性ESWL比较，其优势在于不仅能够击碎结石，而且还能在短时间内清除结石而使梗阻解除。在急诊URL治疗输尿管结石并急性肾绞痛应严格手术适应证。进镜时应在导丝的引导下进行，并遵循输尿管镜向内旋转入镜的原则，在进输尿管口前要注意避免尿道及膀胱三角区黏膜被镜端损伤，尽可能的保持导丝在视野范围内，输尿管腔在视野正中，切勿在视野不清的情况下盲目强行进镜，以免损伤输尿管，导致输尿管穿孔或形成黏膜下假道。术后常规输尿管留置双“J”支架引流管能够减轻输尿管水肿引起的腰痛，预防输尿管狭窄，还能防止残留结石形成石街或引起急性梗塞。本研究结果提示，急诊URL治疗输尿管结石并急性肾绞痛安全有效，术后结石排净率高，但需严格手术适应证，术中操作谨慎，可提高治疗的成功率。

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