分级护理成本核算研究现状

支红梅

（天津市职业病防治院，天津 300011）

分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急及其自理能力评估，按照护理程序的工作方法所制定的不同护理措施及遵嘱给予不同级别的护理。我国的分级护理始于1956年，一直沿用至今［1］。目前，是我国医院护理工作的组织模式，是护理工作制度和规范的重要组成部分，指导着临床护理人员有效地实施针对不同病情病人的护理。科学的核算分级护理工作成本，是制定合理护理价格、衡量护理服务效益和合理配置人力资源的基础［2］。为此临床进行了大量的有关分级护理成本核算的研究，现综述如下。

1 基本概念

1.1 护理成本 是指提供护理服务过程中所消耗的护理资源。即为人类提供护理服务过程中物化劳动和活劳动的消耗部分。物化劳动是指物质资料的消耗，活劳动是指脑力和体力劳动的消耗［3］。

1.2 护理价格 护理价格作为护理服务的货币表现，反应护理服务的价值［3］。

1.3 护理成本核算 是指医疗机构把一定期间内发生的护理服务费用进行归集、汇总、分配，计算护理服务总成本和单位成本的管理活动［2］。目前我国对护理成本核算方法概括为3种，包括项目成本核算法、病种成本核算法和等级成本核算法［4］。

2 分级护理成本核算方法

2.1 国外分级护理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算 即护理费用的核算包括在平均床日成本中，护理成本与住院时间直接相关［5］。

2.1.2 相对严重度测算法 将病人的严重程度与利用护理资源的情况相联系计算所提供护理服务的成本［5］。

2.1.3 病人分类法 以病人分类系统为基础测算护理需求或工作量的成本核算方法，根据病人的病情程度判定护理需要计算护理点数及护理时数，确定护理成本和收费标准［5］。

2.1.4 病种分类法 以病种为成本计算对象，归集与分配费用，计算出每一病种所需护理照顾的成本的方法，对同一病种组的任何病人，无论实际住院费用是多少，均按统一的标准对医院补偿［5］。

2.2 我国现行分级护理成本核算的主要方法

2.2.1 作业成本法 作业成本法是以作业为中心，以项目消耗作业、作业消耗资源为基本理论基础，将共同费用按照成本动因分阶段最终追踪到项目中，其产生的成本信息更具有决策相关性，是成本管理和控制的源泉［6］。我国于20世纪80年代起，开始尝试在医院中使用作业成本法进行医疗服务成本测算，多项研究表明作业成本法提供了一种分析作业、测算服务成本、降低成本及提高医疗质量的有效方法［7］。

2.2.1.1 传统作业成本法 是估计每一个护理作业 （或作业中心）耗用总人力资源的时间比例，然后按时间比例将资源成本分配到作业成本库中，用作业的资源成本除以作业量计算出某个作业的单位成本。然后，某病人各种护理作业的消耗数量与单位成本之积的总和，即为该病人消耗的护理服务的成本。但是，在实践中发现传统作业成本法操作复杂，实施成本大，特别是在医疗服务领域［8］。

2.2.1.2 时间驱动作业成本法 时间驱动作业成本法跟传统作业成本法不同，不是将资源按比例分配给作业中心，而是估计单位时间的资源成本和单位作业的耗用时间，两者之积为单位作业的成本（成本动因率），病人耗用的各类护理作业的成本总和为该病人消耗的护理成本。研究表明，在医院护理服务中人工服务比重大，技术发展快，作业复杂多变，医疗护理服务更适合使用时间驱动作业成本法［8］。

2.2.2 完全成本法 完全成本法是先将服务成本向各个成本中心归集，然后，将间接成本中心的总成本分配到各直接成本中心，与直接成本中心的待摊成本相加得到直接成本中心的待摊总成本，最后将直接成本中心的待摊总成本分配到各服务项目中去，再加上1例服务项目直接消耗的医用材料成本、设备折旧成本，即得到某服务项目的成本［9］。

2.2.2.1 类成本比值法 基于医院在提供医疗服务过程中，各种类成本之间存在一定的比例关系。一个项目业务费的分摊一般与项目的难易程度、操作时间成正比，而直接劳务成本和材料成本也存在着某种比例关系。张玲娟等［10］于2008年选择上海市某三级甲等医院6个病区作为研究对象，采用成本核算方法中的类成本比值法，核算间接护理成本，并将成本分摊，按成本和作业费用比例分摊科室的业务费和管理费，按分级护理各项目实际完成的次数进行计算，分别得出分级护理各项目的实际成本和各级别护理的实际平均成本。

2.2.2.2 收入系数法 有研究选择上海市某三级甲等医院6个病区2 107例病人作为研究对象，采用成本核算方法中的收入系数法，对各科室进行分级护理全成本核算。将各科分级护理收人占科室总收入的百分比，作为业务费、管理费成本分摊系数，从而进行间接成本分摊，核算出分级护理各项目的实际成本［11］。

2.2.3 项目成本法 护理服务成本项目核算法是根据护理服务项目成本核算的对象、归集范围及核算公式对护理服务过程中人力成本、材料费用、设备折旧、作业费用、管理费用、教学研究费用进行全面核算。彭雅君等［12］于2009年选择急诊病房、肾内科、创伤科、妇科、儿科有代表性的5个科室，应用项目阶梯成本分摊法对30项分级护理服务项目进行测算。又于2010年采用自行设计的问卷对42名护士长及资深护理专家进行调查，确定分级护理服务项目内容，用项目成本核算公式对急诊病房分级护理服务项目进行成本核算［13］。叶文琴等［14］选择上海市某三级甲等医院4个外科病房共418例病人作为研究对象。分别采用专家咨询法确定一级护理、二级护理和三级护理应完成的具体项目内容，采用现场调查法对分级护理相关间接时间进行测量，并采用历史回顾法了解成本构成、分摊项目的内容和分摊金额，最后用项目成本核算公式计算外科分级护理项目实际成本。张玲娟等［15］以项目为基础，在明确分级护理的项目基础上归集每个病人每天的分级护理成本。每个项目均包含直接成本和间接成本，按项目成本计算公式计算分级护理成本。

3 国内分级护理成本研究现状

3.1 成本与收费的比较分析 成本与收费的比较研究可以为评价医院护理服务的效益、制订合理收费标准、理顺医院补偿机制提供可靠的依据。彭雅君等［12］研究显示，分级护理实际成本高于现行的收费标准，3个等级护理的实际收费成本，分别是收费标准的4.75倍、3.44倍和5.54倍；通过探讨急诊病房分级护理成本，对比现行分级护理成本与实际分级护理收费，分别为现行分级护理收费标准的 7.80 倍、4.40 倍和 6.37 倍［13］；通过对外科 4 个病区分级护理成本研究表明，分级护理平均成本分别是收费标准的2.52 倍、1.36 倍和 1.31 倍，分级护理的投入未能得到补偿［14］。 赵淑霞［16］通过对人力成本分析，找出按分级收费和按成本收费的差距，进行综合分析得出，3个等级护理成本回收率分别为24.65%、26.29%和53.76%，一级护理和二级护理的成本回收率明显低于三级护理。刘雪莲等［5］测算分级护理成本与实际收费有较大差距.分级护理实际收费只占直接护理项目成本的 7.53%、12.65%和17.54%。测算所得，各分级护理成本之间差别很大，其比例为3.1∶1.9∶l，而分级护理收费标准之间差距很小，其比例为 1.5∶1.3∶l。 另有研究结果显示，一级、二级、三级护理三者之间实际成本比为4.37∶1.87∶1［12］。 也就是说，对于一级和二级护理投入越多，消耗越多，产出越少。目前的分级护理定价尚未完全体现不同级别护理工作的价值与内涵，对客观反映护理人员不同层次劳动的技术含量有影响，也在一定程度上影响了高年资护理人员的积极性。大量研究显示分级护理成本高于收费标准，分级护理价格不能体现护理价值，成本回收率低，收费偏低［10－18］。

3.2 实际成本与标准成本的比较分析 分级护理标准成本的预测及计算是按卫生管理机关和《常规》规范提出的对各分级护理的要求，按标准的护理操作时间计算得出分级护理的标准成本。通过标准成本与实际成本的比较研究，一方面可以反映由于护理服务中的不合理因素给社会增加的经济负担，可以帮助护理管理人员找出差距，提高管理水平；另一方面，由于实际成本其实是包含了部分资源浪费或不足的成本，反映级别护理中收费不合理现象。叶文琴等［14］通过对二者的比较研究显示，一级和二级护理实际成本均低于标准成本，三级护理实际成本与标准比较接近。彭雅君等［13］研究结果显示，不同护理级别病人，其护理服务项目不同，不同疾病同一级别护理所需时间与项目也不同。由于部分护理级别与病人实际需求存在差距，故存在服务项目多的病人实际费用少收，服务项目少的病人费用多收的现象。

3.3 成本内部构成分析 分级护理服务成本包括人力成本、材料费用、设备折旧、作业费用、管理费用、教学研究费6部分。目前大量文献的研究目的是分析成本内部各组成部分的特点、比例及其对总成本的影响等。刘雪莲等［5］研究显示，3个分级护理的成本构成中，人力成本所占比例最大，平均为47%左右；其次为耗材，平均为27%左右；分摊的作业费为18%左右；行政管理费、教学科研费各为4%左右，各分级护理成本构成大致相似。另有研究通过比较4个病区分级护理成本构成情况，各科室虽因经营情况不同，成本构成亦不同，但是总的表现为人力成本是分级护理成本构成的重要组成部分，3个级别护理中，人力成本分别占43.64%、34.16%和29.61%。随护理级别的降低，护理时间的减少，直接人力成本比例降低，间接成本比例上升［14］。通过对急诊分级护理6大要素成本结构研究显示，人力成本所占比例最高，其中一级护理人力成本占 56.16%，二级护理占 52.90%，三级护理占 46.80%，平均为51.95%［13］。分级护理服务中人力资源的投入与消耗占重要地位，体现了基础护理服务高劳务、低物质消耗的特点。

3.4 量本利分析 服务量、成本与收益之间存在着一定的内在联系，运用经济学方法可以分析既定产量下的最低成本组合、既定成本曲线下的保本服务量和最佳服务量。刘雪莲等［5］通过计算各级护理直接和间接项目成本，然后将间接护理项目成本分摊进分级护理成本，得到的3个等级护理成本分别为157.92元、89.76元和50.41元。张玲娟等［10］按分级护理各项目实际完成的次数进行计算，得出3个等级护理实际平均成本为：74.86元，31.32元，和17.68元。而级别护理的价格与实际成本相距甚远。范珊红等［18］通过对国内7省市级别护理价格进行调查显示，3个等级护理最高收费分别为：15元/天、8元/天和8元/天。随着医用物资调价、个人待遇提高等因素的影响，护理成本在不断增长，而分级护理收费标准近几年虽有调整，但调整幅度较小，仍难以跟上物价的变化，也未将人力资源这一无形资本计算在内，使分级护理收费一直低于成本，从而使价格和成本之间的距离越来越大，价格与价值背离现象突出，已严重制约了人力资源的合理配置和护理学科的可持续发展。

因此各级管理者应提高对护理服务经济价值的认识，加快护理经济学研究步伐，建立起适合我国国情的科学的标准化护理成本核算体系。只有通过护理成本核算才能清楚了解到护理在为病人提供医疗服务过程中实际消耗的人力、物力和财力，提出最有效、最经济的治疗、护理方案；才能为护理服务价格的合理制订提供科学依据，使医疗服务能维持正常运转。广大护理人员呼吁护理收费水平应尽快趋于“准成本”，并逐步实现按成本收费，最后达到成本加微利收费，通过合理定价和制定合理政策，逐步建立有利于医院发展的补偿机制。

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（2011-05-11收稿，2012-01-30修回）