新生儿听神经病谱系障碍的诊断

听神经病(AN)一词广泛地用于定义听神经谱系功能障碍，该类疾病听力学检测有其典型特征，表现为耳声发射(OAE)和/或耳蜗微音器电位(CM)正常而听性脑干反应(ABR)缺失或严重异常的听功能障碍，由于OAE和ABR临床上的常规应用，可将该组疾病与外毛细胞损伤所致的听力障碍区分开来。联合应用OAE和ABR新生儿听力筛查方案的实施，使我们能在新生儿出生时检出听神经病，但是，到目前为止，还不可能分辨所检出的是永久性听神经病，还是经过几个月即可恢复的短暂性听功能障碍。因为有短暂性听功能障碍，通过新生儿听力筛查转送而诊断的新生儿及幼小婴儿听神经病，使用新生儿听觉同步不良(neonatal auditory dys-synchrony, NAD)的名称更实用。

1 NAD患病率

英国每年通过新生儿听力筛查，检出双耳40 dB HL以上的永久性听力损失者600例，10%为NAD(Uus、Bamford，2006)。日益增加的文献资料所列举的NAD的患病率差异很大， NAD占小儿永久性听力损失人群从1.8%(Vohr等，2000)到14.6%(Kraus等，1984)不等；同样，在高危新生儿中所调查的NAD患病率差异也很大，从0.2%(Rance等，1999；Uus等，2006)到4%(Stein等，1996)不等。最近，Berg等(2005)在新生儿监护病房，先用ABR筛查，不通过者再用OAE复核，符合NAD的占24.1%。差异如此之大，可能是对NAD定义、特征(如年龄，是否包括单侧、轻度听力损失等)的标准不同所致。正常新生儿人群中的NAD患病率则更具争议。

2 NAD的预后

预测NAD的转归并非易事。通过新生儿听力筛查所检出的NAD，其后的行为听阈可以正常，也可以是极重度聋；言语感知(speech perception)能力也有很大差异。24%～65%的被检出者只是一种暂时性改变(Uus等，2006；Psarommatis等，2006)。根椐现有知识，对NAD的性质、临床表现的严重程度、哪些患儿能恢复、出生时ABR缺失或严重受损者最终是否能恢复到听觉系统和/或神经系统总体不遗留后遗症等，都难以预测。

3 短暂性NAD值得讨论吗？

因为关系到新生儿听力筛查，讨论短暂性NAD是必然的。有报告指出，短暂性NAD的ABR波形直至2岁时才正常(Madden等，2002)，即使波形没有恢复，但听觉能力可以改善。据报道，暂时性NAD的病因有：神经发育迟缓(neuromaturational delay)(Psarommatis et al，2006; Attias et al，2007)、高胆红素血症(Lafreniere et al，1993,；Madden et al，2002a；Attias et al，2007)、脑积水(Russell et al，2001)、缺氧(Attias et al，1990;2007)等，代谢毒素及炎性因子(Alexader等，1995)亦为可疑因素。某些病例有遗传因素，家族性孤立性听神经延迟成熟以及作为综合症一部分的发育延迟，如枫糖尿病，均有报道(Spankovich等，2007)。也有NAD与视神经延迟成熟同时存在，而无任何已知高危指针的报道(Aldosari等，2003)。

短暂性NAD常以“成熟过程的(matarational)”定名，意指最终将达到正常成熟阶段。其实，该名称不尽恰当，特别是对那些胎龄达到27周后出生的婴儿，因为正常发育的27周胎龄儿即可见听神经髓鞘化的征象(Moore、Linthicum，2001; Moore 等，1995)；胎龄25～27周时超声检查就可看到胎儿对声音的行为及生理反应(Birnholz、Bennecerraf，1983; Kuhlman等，1988)；27～29周早产儿可记录到ABR波形(Starr 等, 1977； Depland、Galambos，1980； Krumholz等，1985； Hafner 等，1993；Ponton等，1993)。

Psarommatis等(2006)报告低出生体重儿在出生后更多地表现电生理学的改善，推测短暂性NAD是由于神经系统发育不成熟的缘故。神经系统发育中髓鞘化迟缓或异常，多见于早产儿和/或低出生体重儿。应该强调指出的是，早产儿或低出生体重儿包含了低危适于胎龄儿(AGA)、小于胎龄儿(SGA)、还有宫内发育迟缓(IUGR)等新生儿群体，常表现出严重的病理过程；宫内发育迟缓常见因素有：①母体因素，如营养不良、慢性疾病、多胞胎；②病理胎盘，主要是胎盘血管损伤所致供血不良；③宫内感染以及特定类型的胎儿综合症；④未分类病因，如母体年龄、孕期滥用药物、以及高海拔环境下生活者。

因为被调查和研究群体的多样性，不难解释为什么各家所报告的出生体重及早产儿对ABR影响结果相互矛盾；有称ABR波间期延长者，有称波间期缩短者，提示了听通路髓鞘化过程可有各种异常改变，有的迟缓，有的加速(Kjellmer 等,1992; Scherjon等，1996)；不考虑胎儿脑血管重分布，如脑的保护效应在神经成熟过程中可起到加速的作用，也可能是其原因(Sarda等，1992; Kim 等，1995)。因此，在调查研究中，重要的是不要只集中在小于胎龄儿和宫内发育迟缓儿，而将适于胎龄儿分开，要根据出生体重和胎龄关系分类新生儿，还要具体说明宫内发育迟缓的可能因素。

ABR异常所反映的不只是听神经通路延迟成熟，还是评估新生儿及幼小婴儿总体神经系统异常的无创而客观的指标；如果在临床上证明早期ABR异常是全身神经发育延迟的标志，那么，用现行的新生儿听力筛查方案检出以上全身神经发育延迟婴儿，已超出了目前听力学服务的范围。

4 筛查与不筛查并不是问题

Wilson和Junger(1968)开创性工作中已经认识到筛查程序应满足的原则：①筛查的疾病应是与社会保健相关的重要疾病；②对检出对象有可接受且行之有效的处理方法；③有评估和治疗该病的可用设备；④所筛疾病有可识别的潜伏期或早期阶段；⑤有适合于筛查的简易测试方法；⑥测试方法为公众所接受；⑦了解所筛疾病的自然史；⑧对确诊病例治疗策略有共识；⑨发现病例以及进一步检查和治疗所需费用应在医疗保健可能支付的范围内；⑩发现病例是一个持续的过程，而不是一次了结的计划。

当我们打算早期检出NAD时，应该了解到NAD筛查有很多地方不符合Wilson及Junger(1968)所确立的以上原则。在新生儿听力筛查背景下，个体差异很大使诊断和处理方面存在诸多挑战，还有涉及伦理学的问题。试想一个幼小婴儿被检出为NAD，其父母所面对的是关于该患儿的诊断、处理和预后的不确定性，而能与之交流的专业人员也和患儿家长一样感到对该病的茫然和困惑。解决这些不确定、歧义与矛盾，寻求合适的沟通方法，也要像我们研究该病的诊断和治疗一样，需要优先考虑。