一例肺泡蛋白沉积症患者行全肺灌洗术治疗的护理

高 霞

（天津市胸科医院，天津 300052）

肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是临床少见，原因不详，大量非可溶性富磷脂蛋白物质沉积于肺泡和细支气管为特征的肺弥漫性疾病［1］。其临床表现主要为进行性气促，低氧血症，常见并发肺部感染、呼吸衰竭和肺心病而死亡。我科收治PAP患者，行左、右肺两例次全肺灌洗治疗，经过有效的治疗与护理康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者女性，47岁，间断咳嗽、咳痰，活动后气短2年，于2011年10月28日入院，入院前2年无明显诱因出现咳嗽，咳白粘痰，偶有团块状痰，晨起咳痰为主，无痰中带血及咯血，伴活动后气短，平静休息时可缓解。于外院行支气管肺泡灌注（BAL），过碘酸雪夫染色（PAS）呈阳性，诊断为PAP。入院时神志清，Bp112/68 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），SaO290%，pH7.413，PO282.1 mmHg，PCO234.7 mmHg。肺功能示弥散功能中度减低，CT结果示双肺多发网络样磨玻璃密度影，双侧胸膜增厚，有明显呼吸困难症状及显著运动后低氧血症，无相关禁忌证，于11月1日和11月8日分别2次对左右肺行全麻双腔气管插管下全肺灌洗，全麻清醒后均于术后1 h拔出气管插管，安返病房，给予吸氧、抗感染、止咳平喘等治疗，术后患者无灌洗液流入对侧肺、支气管痉挛、低氧血症、气胸、肺不张等并发症，患者于2011年11月27日痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 PAP是较为罕见疾病，该患者及家属对全肺灌洗术缺乏了解，对治疗的安全性、有效性及并发症等有不同程度的担心，因此医护人员加强与患者及家属的沟通，介绍此病国内外研究的最新进展，全肺灌洗术治疗此病的有效性及必要性，如术后肺功能及缺氧症状明显改善，提高患者生活质量等，耐心做好解释工作，保证患者饮食、睡眠处于良好状态，预防感冒，减轻紧张、焦虑情绪，积极配合治疗。

2.1.2 呼吸功能锻炼 因患者术后可能出现肺水肿或肺不张等并发症，术前有效指导患者进行呼吸功能锻炼—缩唇呼吸：呼气时将口唇缩紧，增加呼气时气道阻力，防止小气道过早闭塞，使气体容易呼出，也可减少肺内残气量，改善通气；指导患者腹式呼吸锻炼：患者取立位、坐位或卧位，尽量放松，两手置于两肋弓下，要求吸气时腹部膨胀隆起，呼气时腹部缩小内收，也可将双手放到腹部并稍加压以增加腹内压，呼气时使横膈进一步升高，减少肺内残气量，每次腹式呼吸重复8～10次，每天2～4次，以利于灌洗后肺功能的恢复和肺部分泌物的排出。教育过程循序渐进，由简到难，患者能积极配合，并熟练掌握。

2.1.3 有效咳嗽训练 术前训练指导患者进行有效咳嗽，每日2次，于饭后1 h进行，患者取坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气并屏气，然后缩唇（撅嘴），缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5 s，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。通过教育和示范训练，患者术前已掌握有效咳嗽方法。

2.1.4 一般准备 完善术前各项检查，术前嘱患者禁食禁水12 h，常规留置导尿，术前遵医嘱肌肉注射吗啡10 mg及东莨菪碱10 mg。

2.2 术中护理 患者进入手术室注意保暖，患者平卧于手术台，建立好静脉通路。灌洗液加温至37℃，使其与人体生理温度基本相同，以减少对机体的刺激。全麻下双腔管气管插管行全肺灌洗，术中密切观察生命体征的变化，手术中患者血氧饱和度在92%～95%之间，心率维持在89～100次/分，呼吸维持在20～25次/分以下，血压波动在105～124/59～70 mmHg之间，尿量每小时100 mL以上。

2.3 术后护理

2.3.1 保持呼吸道通畅，预防低氧血症 患者麻醉未清醒时予去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸，1 h后意识清醒后予拔除气管插管，回病房立即连接心电监护，严密监测生命体征及血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸氧浓度，术后4 h鼓励患者进行有效咳嗽，手压下胸腹部，深吸气后用力自肺的深部咳出白色泡沫痰，量中等，协助患者翻身拍背，未予吸痰，促进灌洗残余液及分泌物的排出。该患者血氧饱和度未吸氧状态下均波动在92%，吸氧（2 L/min）状态下96%以上，生命体征平稳。

2.3.2 预防急性肺水肿 密切观察患者病情变化，观察患者有无胸闷、呼吸困难、心慌、疲惫、咳粉红色泡沫痰等症状，控制输液速度以40～60滴/分，每日输液总量控制在800 mL以内，患者未出现肺水肿。

2.3.3 预防感染 指导患者有效咳嗽，保持病室清洁，定时通风，减少探视，遵医嘱使用抗炎及祛痰药物，预防肺部感染，促进肺灌洗残留液排出，该患者未出现感冒及院内感染，术后1天能自主咳出少量白色粘痰。

2.4 出院指导 指导患者保持生活规律，远离粉尘环境，避免尘埃等吸入性沉淀物在灌洗后再次吸入，告知患者不明原因的沉淀物（如煤尘）有可能再次诱发。预防肺部感染，平日要注意保暖，防止感冒，少去或不去公共场所，加强自身防护，减少感染机会。一旦出现活动后气短、乏力、体重减轻、食欲减退等，立即到医院复诊。

〔1〕陈恒，张庆基.肺泡蛋白沉积症[J].临床肺科杂志，2009,14（1）：124-125