9例妊娠合并重度特发性血小板减少性紫癜患者的护理

邢雅娜

（天津市中心妇产科医院，天津 300051）

特发性血小板减少性紫癜（ITP），也称免疫性血小板减少性紫癜，是一种常见的以外周血小板数目持续减少的自身免疫性疾病［1］。其病因复杂，有些病情急，需及时正确处理，若围产期处理不当，对母婴危害较大。因此，加强孕期监护、产时及产后管理尤为重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院于2009年1月至2012年1月收治妊娠合并重度特发性血小板减少性紫癜患者9例，其中初产妇8例，经产妇1例，产妇年龄20～34岁，孕33～39周。孕前确诊为特发性血小板减少性紫癜的患者1例，产检发现血小板降低8例。9例患者治疗前进行血常规检查，其中血小板计数在（20～50）×109/L的患者6例，血小板计数＜20×109/L患者3例。

1.2 治疗方法及转归 本组患者经给予糖皮质激素，严密观察出血倾向，术前输入血小板悬液并做好抢救准备，9例患者均行剖宫产术终止妊娠，手术顺利。1例发生产后出血，出血量为1 000 mL，经保守治疗后好转。3例新生儿出现一过性血小板减少，其中2例为早产儿，3例患儿均在生后3～5天血小板计数升至正常。

2 护理

2.1 出血的预防及处理 特发性血小板减少性紫癜的疾病特点为皮肤、黏膜出血，血小板数量减少及其寿命缩短。9例患者均在孕期出现磕碰后皮肤紫癜，牙龈出血等情况。密切观察患者有无出血倾向，保持鼻腔黏膜的湿润，嘱患者避免用手挖鼻等不良习惯。每天询问患者排便情况，早期发现消化道出血倾向。教会患者每天3次，每次1 h自数胎动。9例患者中2例曾主诉胎动活跃，经胎心监护监测胎儿宫内情况、低流量吸氧改善胎盘功能后症状缓解。患者休息时左侧卧位，避免仰卧位，同时告知患者避免腹部受到撞击和挤压，高度警惕胎盘早剥的发生。

2.2 皮肤黏膜的护理 进行护理操作时，动作轻柔，减少不必要的穿刺。必须注射时，局部棉签压迫止血时间为正常产妇的一倍。当患者血小板计数＜20×109/L时，行静脉穿刺拔针后按压10 min仍有出血情况，延长压迫止血时间至15～20 min后有效止血，同时按压皮肤穿刺点和血管穿刺点，达到有效防止皮下出血的发生，保护患者浅静脉。行静脉穿刺时保护血管，根据疗程有计划的使用留置针前壁穿刺，避免反复穿刺、留置针保留失败情况的发生。指导患者用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙。

2.3 饮食指导 指导患者进食高蛋白、易消化的食物，忌食生冷、辛辣、坚硬的食物，防止便秘发生。剖宫产术后由流质逐渐过渡为普通饮食，并注意营养搭配。

2.4 活动指导 指导患者情绪稳定，适当散步、活动，劳逸结合，当血小板＜20×109/L时，严密观察出血倾向，指导患者进行散步等轻体力运动，避免剧烈活动及磕碰，预防外伤。

2.5 预防感染 患者应用糖皮质激素治疗可导致免疫力下降，易合并感染。因此，保持病室环境清洁，空气新鲜，床单位清洁、干燥、平整，勤剪指甲，避免抓伤皮肤。注意保暖，避免受凉。剖宫产术后留置尿管期间每日两次进行会阴擦洗，勤换会阴垫，监测体温变化，预防上行感染。保持泌乳通畅，防止乳汁淤积进而发生乳腺炎。经上述护理，本组9例患者均未发生上行感染及乳腺炎，1例患者因乳汁淤积，体温达38.7℃，通过口服公英汤、按摩乳房、定时排空乳汁，24小时后患者乳涨缓解，体温恢复正常。

2.6 输入血小板悬液时的护理 当血小板计数＜20×109/L并有出血倾向时，适时输入血小板，以防发生重要脏器出血。浓缩血小板悬液输入是短时间提高血小板数量的最有效的办法。取回病房后的血小板在两小时内输入，因为输液速度较快，同时血液制品易发生过敏反应，因此护士在血小板输入过程中密切观察全身情况，耐心倾听患者主诉，遵医嘱输入血小板前给予地塞米松静脉滴注预防过敏反应的发生。本组患者住院期间血小板顺利输入，未发生寒战、高热、皮疹等不良反应。

2.7 用药护理 糖皮质激素仍是目前治疗血小板减少性紫癜最常用和首选的药物。BCSH指南和2010国际共识均建议密切监测糖皮质激素的副作用，如：高血压、高血糖、骨质疏松和精神异常等［3］，每天晨起监测患者血压情况，遵医嘱监测随机血糖，早期发现并积极治疗药物副作用。大量应用甲基强的松龙后易导致免疫功能低下，发生各种感染，因此保持病房清洁，定时开窗通风，严格无菌操作，每4 h 1次监测体温情况，重视患者主诉，告知患者加强皮肤清洁、勤换内衣裤的重要性，减少感染几率。甲基强的松龙水溶液不稳定,稀释时只可使用其配备的特殊稀释液,现配现用，以保证药物疗效。首次用药前询问患者的药物过敏史，开始时宜缓慢静脉滴入，密切观察患者无异常反应再调整滴速至正常输液速度。经上述护理措施，本组患者治疗期间未发生用药不良反应。

2.8 术后护理 9例患者均在全麻下行剖宫产术，术后患者头偏向一侧，去枕平卧12 h，术后观察阴道出血情况及腹部伤口有无渗血。1例患者术中出血600 mL，立即开辟两条静脉通路，迅速有效补充血容量，密切监测患者的生命体征，应用称重法准确测量出血量，术中结扎子宫动脉上行支、宫腔填塞纱条压迫止血，欣母沛子宫肌壁注射等措施后出血情况好转，共计出血量达1 000 mL。术后继续给予吸氧、保暖、按摩子宫并给与缩宫素肌肉注射、卡孕栓肛塞、密切观察生命体征、尿量、宫底高度及阴道出血量综合判断病情进展情况，及时抗炎治疗，经上述护理措施患者出血情况得以纠正，生命体征平稳。

2.9 新生儿的观察及护理 新生儿生后3天内密切监测血小板计数，血小板低于50×109/L时，行头颅影像学检查排除颅内出血的可能，以便及时采取治疗措施［3］。本组中3例新生儿出现一过性血小板减少，1例血小板计数＜50×109/L，行颅脑超声检查后未发现颅内出血。3例患儿均在3～5天后血小板上升达正常水平。因患者的乳汁中含有血小板抗体（IgG），母乳喂养可能引起或加重新生儿血小板减少，加之9例患者均为重度ITP患者，术后暂时进行人工喂养，7例患者于产后2～3天病情稳定后开始母乳喂养，2例早产儿出生后3～5天血象正常恢复母乳喂养。

2.10 心理护理 9例患者8例为初产妇，对于疾病由初期的不了解进而感到恐惧，害怕出血不止情况发生、产时出血无法手术、救治等。经过讲解患者对病情了解并积极配合治疗。有的患者经过网上查找疾病相关知识，对于胎儿预后极为担心，责任护士告知新生儿发生颅内出血几率很小，加之先进的诊疗技术，胎婴儿均会安全。经过专业的讲解和沟通，患者焦虑减轻。

3 小结

妊娠合并重度特发性血小板减少性紫癜对母儿均存在潜在危害，因此，加强围产期管理，预防胎盘早剥、产时及产后出血，早期发现、治疗新生儿颅内出血对降低孕产妇及围产儿的死亡率具有重要意义。

〔1〕葛自银.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊断及治疗[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（3）：232-234

〔2〕麦玉玲，江燕萍.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的临床分析[J].现代医院，2008，8（3）：20-21

〔3〕Provan D，Stasi R，New land AC，et al.International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocyto penia[J].Blood，2010，115：168-186