一例股薄肌移植肛门括约肌成形术患者的护理

从继颖 尹彩兰

（天津市人民医院，天津 300121）

股薄肌移植肛门括约肌成形术是将股薄肌完全游离，由股上部切口牵出，在股上部切口与肛门一侧切口之间，做一能通过2指的隧道，将牵出的股薄肌通过隧道到肛门前方，绕过肛管预先做好的隧道，到达肛门后方至另一侧，将股薄肌肌腱固定于耻骨结节骨膜。我科近期为1例肛门外伤患者，成功地实施了一期乙状结肠造瘘术、二期股薄肌移植肛门括约肌成形术，三期结肠造口还纳术，通过精心的护理，术后伤口愈合、肛门功能恢复，达到满意的治疗效果。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者男性，58岁，已婚，农民，于2011年5月12日在施工中由2米多高平台跌落，坐在钢筋上，钢筋穿透肛门组织及直肠，经我院行一期“开腹探查乙状结肠造瘘、会阴伤口清创修补术”。术后5月余，腹部、会阴部伤口愈合良好；造口黏膜红晕，血晕好，造口排便正常；肛门外形正常，肛缘左后方可见瘢痕，肛门指诊肛门左后方括约肌缺如，患者存在肛门失禁；于2011年11月2日在全麻下行二期股薄肌移植肛门括约肌成形术。手术27天后，行三期结肠造口还纳术。其中二期股薄肌移植肛门括约肌成形术是患者治愈的关键。由于手术准备充分，术后治疗、护理得当，患者自觉股薄肌移植后的肛门排便功能效果满意。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者良好的心理状态是保证手术成功的重要前提。针对该患者的悲观、缺乏自信，紧张、多疑、恐惧等心理问题，手术前护士用温和、亲切的言语给患者解释手术过程，介绍手术医生和护士情况，介绍手术成功病例的经验，在患者面前树立手术医生的威信，认真解答患者想了解的问题，并给予一定积极作用的暗示，让患者产生安全感。并向患者家属讲述相关的知识，使他们保持良好的心态，多理解关心患者，减轻患者术前不稳定心理，使其处于良好的心理状态，积极配合手术。

2.1.2 皮肤准备 患者待移植部位侧需在术前3天连续3次行皮肤准备。即术前3天始对待移植部位侧皮肤备皮、后用肥皂水仔细清洁皮肤、更换清洁衣服。术前1天予患者腹部、会阴部常规备皮；并对待移植部位第3次备皮、清洗后、予0.2%碘伏消毒后用无菌治疗巾包裹。

2.1.3 肠道准备 患者术前连续2天，行乙状结肠造瘘口远侧端清洁洗肠，以清除残余粪便。灌肠过程中，灌肠液从远侧端造瘘口灌入，以从肛门排出为最佳效果。患者术前1天口服泻药，清洁肠道。

2.1.4 饮食准备 患者术前进食高蛋白、高热量、足量维生素，易消化、有营养的饮食。手术前1天禁食，并予静脉营养输液治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 出血的护理 术后取平卧位，抬高患肢。由于股薄肌游离移植部位大血管走形分支较多，渗血严重，故术后肢体加压包扎的效果如何至关重要，如处理不好，可致肢体及皮下大面积广泛渗血，导致患者血压下降，肢体肿胀、淤血，末梢循环严重受阻，甚至出现休克，故术后应密切观察BP、P、R,随时观察肢体末梢循环和皮肤的变化。经过严密的术后观察和护理，此例患者病情稳定，未发生异常变化。

2.2.2 疼痛的护理 术后几日内，由于移植致移植不适感明显，患者出现疼痛、烦躁不安、心慌以及担忧、焦虑等心理变化，尤其在术后12 h内更为明显。在此期用镇静、止痛剂如吗啡10mg im prn，或安定10mg im qn等。并同时做好心理护理和生活护理，以增强患者安全感，解除其焦虑。

2.2.3 造口的护理 为了使成形术后的肛门得到良好的恢复，一期的结肠造口暂不还纳。术后的排气、排便仍从结肠造口排出。此期常规护理造口，保护和观察造口周围皮肤，及时清理粪便，为数日后三期造口还纳做好充分的准备。

2.2.4 预防术后并发症的护理 预防感染，定时观察体温变化极为重要。要加强对肛门、肛周、会阴部的观察与护理。肛门部伤口每天换药1次，肛周伤口有渗液或粪便污染，立即清除，外阴部每天2次碘伏擦拭消毒。患者肛门术后1天内有少量无色粘液排出，在严密的观察下暂未发现红肿、脓性分泌物，嗅之有异味等现象。术后因卧床时间较长，指导患者家属适时给患者进行腹部按摩，以减轻腹胀，增强肠蠕动，同时也避免下肢静脉血栓的形成。吻合口瘘是肛肠外科手术常见并发症。术前充分的肠道准备，有效避免或减少术中污染和术后感染，以利于吻合口愈合。术后密切观察引流管的颜色、量、性状等，并观察患者有无腹痛、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状。因治疗护理措施得当，该患者无术后并发症的发生。

2.2.5 肛门锻炼 恢复移植肛门的功能是手术后一项重要的护理工作。术后3天，开始定期扩肛，每日定时扩肛，一手戴胶皮手套，食指或中指蘸少许润滑膏，慢慢插入肛门，动作轻柔旋转手指，每次2～3min，每天2次，直至排便通畅。术后2周开始进行移植肛门的收缩功能锻炼。早、晚各1次，每次20～30min。指导患者深吸气、收腹，使腹肌收缩，胸膈肌扩大上移，会阴部及肛门部同时做收缩上提动作，然后慢慢呼气，放松腹肌，使肛门、会阴部慢慢复原。如此反复，每次锻炼至少20～30次。

2.2.6 健康指导 因股薄肌移植肛门成形术后需经半年至1年时间的锻炼，才能形成新的条件反射，使股薄肌真正起到括约肌的作用。故术后1～2周即开始进行功能锻炼，每日4次，每次15 min，以不感疲劳为度，并逐渐增加运动量。每个运动终末时要稍停顿用力，然后逐渐加强股薄肌的收缩力。出院后也要继续坚持，并养成定时排便的习惯。饮食以营养丰富、易于消化吸收为宜。忌食辛辣、干炒之物，少食高糖、煎炸类饮食，多食水果、豆浆、豆腐等。保持大便通畅，防止大便干燥或腹泻、稀便等。

3 小结

股薄肌移植肛门括约肌成形术，手术技术难度大、过程精细复杂。术前精心的心理护理，细心的皮肤准备；术后严密的护理观察，对术后出血、疼痛、造口等问题实施恰当的护理措施以及积极的肛门锻炼是成功护理关键。