一例胸腔积液引流术后并发复张性肺水肿患者的护理

郝丽丽

（天津市胸科医院，天津 300051）

复张性肺水肿（re-expansion pulmonary edema，RPE）是指继发于各种原因所致的萎陷性肺迅速复张时或复张后所发生的急性肺水肿，多见于气胸或胸腔积液患者大量排气、排液后，是一种少见的非心源性急性间质性的肺水肿。复张性肺水肿虽然少见，但是其病死率可达20%［1］。我科于2011年11月收治1例胸腔积液患者在引流术后5 h发生复张性肺水肿经积极救治和护理后病情好转，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男性，44岁，主因间断双侧胸痛3个月，伴憋喘2月，诊断为双侧胸腔积液伴心包积液入院。入院前1周患者于外院引流出胸腔积液3000 mL，憋喘症状稍好转疼痛减轻。入院后查血白细胞：6.16×109/L，粒细胞百分比：62.7%，总蛋白 56.4 g/L，转氨酶增高，超声心电图UCG示少量心包积液，胸CT示双侧胸腔积液，双下肺斑片影。入院后先行左侧胸腔积液引流术，术后5 h共引流胸腔积液900 mL时患者突发咳嗽咳痰加重，咳大量黄色泡沫样液体，心率 138次/分，呼吸 24次/分，血氧饱和度93%，血压131/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），立即夹闭引流管给予氢化考的松100 mg，呋塞米20 mg静脉入莫非氏壶，15 min后患者咳嗽未见明显缓解，再次给予呋塞米20 mg，地塞米松5 mg静脉入莫非氏壶，可待因片剂60 mg含服，急查胸片示双肺肺门高密度磨破影，考虑为胸腔积液引流术后复张后肺水肿，10min后给予可待因片剂60 mg含服，吗啡3 mg静脉入莫非氏壶后30 min患者咳大量泡沫样物症状减轻，共咳出黄色液体伴泡沫量计320mL。术后24 h患者共引流胸腔积液1300mL，咳黄色泡沫样液体（黄色透明样胸水）450mL，胸水化验结果示漏出液，复查胸片示左下肺片状高密度影较前变淡。1周后为减轻右侧胸腔积液压迫，患者行右侧胸腔积液引流术，术后间断开放双侧胸腔引流管，每日定量引流积液。患者同时行双侧引流期间病情平稳，未再出现上述症状，各项指标均达正常。

2 护理体会

2.1 预防复张后肺水肿的发生

2.1.1 术前评估 文献报道胸腔积液引流1 h内排液量应不超过1000 mL［2］，该患者在术后 5 h引流出900 mL胸腔积液时开始出现咳嗽症状，咳嗽逐渐加剧至半小时开始咳出大量泡沫样液体。与患者沟通了解到其在外院引流术后16 h引流积液量1000 mL时曾出现过上述同样症状。因此RPE在护理过程中重在预防，作为临床护士要加强对RPE的认识和学习，了解其病理特点，在行引流术前应重视评估详细询问患者既往病史以预防RPE的发生。

2.1.2 个性化引流 根据评估结果制定个性化的引流方案：该患者引流期间单侧引流量不超过500 mL/24 h且引流速度应缓慢，当液体引流量达到200mL，将引流管关闭每隔60～90 min开放1次，每次约10min，注意观察引流出的液体是否逐渐减少，直至完全开放。根据肺复张情况两周后引流量增加至单侧不超过800 mL/24 h，采取每引流出200 mL即闭管2 h的方法控制引流速度。在肺减压过程中认真观察及逐步引流，引流期间患者未再出现上述症状。

2.1.3 加强病情观察 引流期间加强巡视，密切监测心率、呼吸、血氧饱和度及血压变化，注意引流液体的量以及引流速度。本例患者在引流期间出现突然咳嗽、咳嗽加剧、咳泡沫样痰、心率加快提示为复张性肺水肿的早期征象应立即停止减压进行治疗。

2.2 保持呼吸道通畅 发生RPE后立即保持呼吸道通畅，迅速让患者取患侧卧位以防大量分泌物被吸入或注入健肺。给予高浓度面罩吸氧6～8 L/min并于氧气湿化瓶内加入50%乙醇湿化液，以降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫消失，增加气体交换面积，注意乙醇湿化液应＜2/3，以免高流量吸氧致使湿化液倒流入呼吸道［3］。备好物品必要时行气管插管气管切开以清除呼吸道内大量水肿液，建立呼吸末正压通气。该患者高浓度吸氧后呼吸逐渐平稳，血氧饱和度升至100%。

2.3 用药护理 在开放静脉基础上及时准确给药，遵医嘱给予速尿、氢化考的松、可待因、吗啡解痉镇静止咳治疗，短时间内多次应用快速利尿剂，在利尿过程中必须观察血压变化及保证水电解质平衡，液体滴注速度不可过快，控制在20滴/分。注意药物配伍禁忌及用药后反应。

2.4 一般护理

2.4.1 口腔护理 该患者能自主咳出泡沫样液体，协助其及时清除口腔内分泌物并以生理盐水漱口以保持口腔内清洁舒适。

2.4.2 饮食和休息 出现RPE后立即夹闭胸腔引流管以阻止胸内负压进一步增加，协助患者取舒适半卧位休息。对肺水肿液分析结果支持其为漏出液的存在，本例患者心包积液、低蛋白血症不除外是产生胸腔漏出液的原因，鼓励患者进高蛋白饮食。

2.4.3 严格记录出入量 给予患者利尿、激素、解痉剂治疗，促使液体自肺循环转移至体循环，严格限制液体入量并准确记录出入量。本例患者在闭管、限制液体入量、吸氧、利尿、止咳镇静治疗后1 h症状缓解。

2.5 心理护理 复张性肺水肿具有突发性，在积极治疗的同时给予科学的心理护理、良好的情感支持有着重要意义。咳出大量泡沫样分泌物致使患者过度紧张，产生焦虑、恐惧心理，护士要鼓励患者表达出自己的想法和感受，向其解释出现肺水肿的原因，同时责任护士积极守在患者身旁代替家属给患者擦汗、整理头发和衣服等非语言性的安慰技巧更能给患者安全感，从而缓解紧张焦虑，使其积极配合治疗护理。

〔1〕王秀云.严重复张性肺水肿4例急救中的护理配合与预防[J].临床肺科杂志，2010，15（10）：1524-1525

〔2〕杨燕飞，周明浩，金敏.复张性肺水肿的诊断及思考[J].医学信息，2010，23（9）:3262-3263

〔3〕陶颖.胸腔闭式引流术后复张性肺水肿的护理[J].现代中西医结合杂志，2011，20(15):1920-1921