重症监护室患者院内感染的原因分析及护理

甘燕玲

（天津市环湖医院，天津 300060）

近年来，院内感染的患病率明显升高，尤其是重症监护病房，感染问题更加严重，明显高于普通病房［1］。因此控制和预防院内感染十分重要。现就重症监护室患者术后感染的原因和护理进展综述如下。

1 院内感染定义

院内感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染［2］。医院是病原微生物与易感人群集中的场所，病原微生物容易通过各种环境的媒介侵入机体而引起感染。

2 院内感染的危险因素

2.1 基础疾病 医院感染的发生与疾病的类型特点有关，脑出血和重型颅脑外伤的感染率远高于神经外科医院感染的平均水平。这些患者多病情重、机体免疫力低下，伴有意识水平下降，导致咳嗽、吞咽等功能障碍，成为诱发医院感染的因素。这些患者住院时间一般较长，根据报道，住院时间与院内感染几率呈正相关性［3］。因此在护理中对于脑出血和重型颅脑外伤的患者应给予重点关注。

2.2 侵入性操作 完整的皮肤黏膜是机体抵抗病原体的第一道防线，而侵入性操作打破了这些天然防御屏障，操作时消毒不严格或操作不规范，可将体外病原菌带入体内，还可使体内尤其是肠道耐药优势菌通过这些操作的介导，移位定植在呼吸道及泌尿道，在机体免疫功能下降的情况下引起感染。院内感染的发生部位以下呼吸道最为常见，约占院内感染的31%，是院内感染死亡的首要因素［4］，其次为胃肠道、泌尿道。

2.3 入院方式 急诊入院感染率高于非急诊入院［5］，原因可能是急诊入院患者多病情危重，机体处于高应激、低免疫状态，入院后各种侵入性检查、治疗多，加之外伤患者清洁卫生较差。根据文献［6，7］，感染性疾病是直接以 ICU收入院的常见原因，因此，研究院内感染时不能忽略入院方式为感染性疾病的患者。

2.4 ICU环境 ICU的建立对提高重危患者的抢救成功率起到了至关重要的作用，但随之而来的是医院感染问题。据报道5%～35%的院内感染发生于ICU［8］，ICU内有感染性疾病的患者发展为院内感染的几率要大于非ICU患者，这主要与ICU内病原菌聚集，且大多为耐药菌株、收治的对象是危重患者和经常采用特殊诊疗操作有关。感染的途径除静脉高营养或中心静脉导管外，其它如雾化吸入、呼吸机、毛刷、喷雾器、血压计、体温计、空气、空调机、毛巾、肥皂、氧气湿化瓶、工作人员的衣服和手等都是重要的传播途径。临床上使用的消毒液，其浓度的有效性对消毒效果具有直接关系。如果在使用时忽视消毒剂的有效浓度，就会降低消毒效果。

2.5 抗生素不合理使用 抗生素具有较强的广谱杀菌功能，但在杀灭致病菌的同时，影响了人体正常菌群的平衡，易产生新的耐药菌株，增加了医院感染的危险性。刘冰等［9］对476例神经外科患者进行统计，发现抗生素使用率达到90.3%，联合用药达52.6%，使用的抗生素以三代头孢为主，这些抗生素较强的杀菌功能，但也容易产生新的耐药菌株。Quadery等［10］在357例神经外科手术中发现，不用抗生素组切口感染率为2.3%，局部应用组为7.4%，全身应用组为11.8%。因而指出，手术后应用抗生素不一定对切口提供有效保护作用，相反增加切口感染率。

3 院内感染的预防措施

3.1 加强医护人员院内感染知识的培训 医院要成立专门的感染控制管理机构，需专人管理，制定完善的规章制度，让院内感染控制工作有章可循，各级分工负责，各司其职，齐抓共管，可降低院内感染的发病率。感染管理小组要把对医护人员院内感染知识的培训工作当作一项重要任务来抓，制订出详细的培训计划，举办院内感染有关知识的培训班，提高全体医护人员的无菌观念和消毒隔离技术水平。通过培训，使每个人都能认识到预防医院感染的重要性，严格落实各项制度，加强环境卫生学监测。

3.2 严格遵守消毒隔离制度和执行无菌技术操作原则 大量流行病学调查证实，手是传播医院感染的重要途径［11］。据调查显示，由于医务人员洗手不彻底，导致细菌传播而造成感染者占医院感染发生率的30%［12］。因此在执行各种治疗护理操作前后均应认真、彻底、有效地洗手，这也是预防医院感染的重要环节。严格执行无菌技术操作原则，护士应做到对所有的注射实行一人一针一管一垫一巾一带一消毒；对各种消毒容器定期灭菌更换，标明日期、有效期、失效期；对服药杯、血压计、压舌板、体温表等，都必须实行一人一份，并用后立即消毒处理。加强各种置管的护理，操作时应严格无菌。各种引流瓶要24 h更换1次，患者引流液、分泌物及排泄物经消毒处理后倒掉。使用中湿化瓶及水每天更换，湿化瓶用无菌水，用毕进行严格终末消毒。

3.3 预防重症监护病房环境污染 保证病房内清洁、安静、阳光充足，每天开窗通风，保持温度、湿度适宜，每日空气消毒2次，地面、物品表面用含氯消毒液擦拭。坚持每日二拖二扫制度，拖把实行严格分区使用，用后分开消毒、清洗、悬挂、晾干；坚持一床一套湿拭扫床，床头柜每日2次消毒液擦拭，并做到一桌一布一消毒、晾干、备用，做好终末消毒［13］。必要时每季度病房彻底清扫及空气消毒，每月做1次空气培养。控制菌落数≤200 cfu/cm3。紫外线灯管每月擦拭2次，并按规定做好其强度的监测工作。重症监护室内尽量少放置物品，便于清洁。每日对病历车、治疗车等护理用车及各种操作台面、电话、门把手、病历夹、电脑鼠标和键盘等物品，用含有效氯消毒液擦拭，每月做物体表面监测 1 次［13］。

3.4 加强预防院内感染的健康教育及管理工作 控制探视人员，切断外源性细菌污染的途径而降低感染率［14］。加强防护知识的宣教，增强患者自身防护的意识，养成良好的卫生习惯，注意饮食营养均衡，经常活动是最好的预防疾病措施。通过健康教育向患者和家属讲明配合治疗护理、遵守探视陪护制度的重要性，以及管理不力、环境污染给患者造成感染的危害，从而使医患双方在对危重患者的护理中，从观念、方法到监督作用一致。

3.5 合理使用抗生素 正确掌握抗生素使用指征，在使用过程中注意观察有无菌群失调征象。经常观察患者的引流物、排泄物的量、色、性质及气味。及时准确留取标本送检细菌涂片、培养及药敏。有利于医生根据药敏结果选择敏感抗生素，并及时停药，防止二重感染及耐药菌产生。在工作中要求护理人员掌握多方面的药理知识，明确配药时间，注意用药事项，自觉按规定时间给药，积极观察药物的疗效，注意观察配伍禁忌，及时向医生提供停用或更换抗生素的依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，减少耐药菌株的产生。

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