2011年门诊处方点评及结果分析

王 欣，丁 曦，张艳华(北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所药剂科，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

处方点评是对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法与用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床合理应用的过程［1］。处方书写质量不但关系到患者的用药安全，也体现了医院的医疗水平。为了解我院门诊处方质量及不合理用药的基本情况，为规范处方书写及临床合理用药提供充分依据，现对我院2011年门诊处方进行分析点评。

1 资料与方法

采取等距离抽样法，按月份抽取我院2011年1～12月每月第2个自然周的门诊处方共1 200张。根据《处方管理办法》、《北京市处方点评实施细则(暂行)》、《医院处方点评管理规范(试行)》中的相关规定［2］，对处方总数、药品品种数、总处方金额、抗菌药物处方数、血液制品处方数、中药注射剂处方数、激素类药处方数、注射剂处方数、药品通用名使用率进行汇总。同时，对处方内容进行统计分析点评，并对典型不合理处方进行讨论分析。

2 结果

2.1 处方用药基本指标统计

本次抽取的1 200张处方占我院全年处方的5.0‰，符合《医院处方点评管理规范(试行)》中对抽样方法及抽样率的规定，即门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张。平均每张处方药品品种数为1.6个;平均每张处方金额为1 246.0元;抗菌药物处方41张，占抽样处方数的3.4%;血液制品处方0张;中药注射剂处方13张，占抽样处方数的1.1%;激素类药处方47张，占抽样处方数的3.9%;注射剂处方394张，占抽样处方数的32.8%;药品通用名使用率为100%，见表1。

2.2 处方点评结果

处方点评结果分为合理处方和不合理处方，其中不合理处方包括不规范处方及用药不适宜处方［3］。经过点评，合理处方为1 129张，占抽样处方数的94.1%，不合理处方为71张，占抽样处方数的5.9%。其中，不规范处方为57张，占不合理处方数的80.3%，不适宜处方为14张，占不合理处方数的19.7%，见表2。

表1 处方用药基本指标统计Tab 1 Statistics of basic drug use indexes

表2 不合理处方情况Tab 2 Statistics of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 不规范处方问题与分析

3.1.1 缺少医师签字与签章:为保证处方的法律效力，我院要求处方需医师签字并同时加盖专用签章，抽查处方中存在缺少医师签字或缺少专用签章的情况。此外，医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。签名或签章式样改变应重新备案。

3.1.2 药师未对处方进行适宜性审核:处方后记的审核调配或核对发药项无药师签名。药师应认真做好“四查十对”，对处方内容进行审核，判断必须做皮试的药品、处方医师是否注明过敏试验及结果、处方用药与临床诊断的相符性、剂量与用法的正确性、选用剂型与给药途径的合理性、是否有重复给药现象、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌及其他用药不适宜情况［4］。在处方后记审核等对应项签名，如果单人值班调剂，应执行双签名规定。

3.1.3 临床诊断书写不全:1例26岁女性患者，临床诊断为乳腺癌，处方为双环醇片1次50 mg、1日3次。双环醇片用于治疗慢性肝炎所致的ALT及AST升高，该处方只书写了主诊断为肿瘤，缺少双环醇片的用药诊断。处方的诊断内容是药师“四查十对”的项目之一，是药师判断用药合理性的重要依据，处方中的诊断应准确、完整、清晰［5］。

3.1.4 处方用药超量:1例33岁女性患者，临床诊断为乳腺癌，处方为枸橼酸他莫昔芬片(10 mg×60片/盒，3盒)1次10 mg、1日2次。枸橼酸他莫昔芬片用于治疗女性复发转移性乳腺癌、乳腺癌术后转移的辅助治疗、预防复发，北京市《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》就医保处方药量限制做出规定，包括恶性肿瘤等10种慢性疾病用药一般不得超过30 d用量，外地患者、自费患者、公费医疗患者的最大药量均限定在30 d内。此处方为3个月用量，由于患者并非本市居民，医师为方便患者加大开具的药品数量，从而延长使用时间。但存在由于药品不良反应或病情变化需要更换药物的情况，为避免给患者造成经济损失，建议医师严格遵照处方用量的相关规定开具处方。

3.2 不适宜处方问题与分析

3.2.1 适应证不适宜:1例74岁女性患者，临床诊断为口底恶性肿瘤，处方为替吉奥胶囊1次40 mg、1日2次。替吉奥胶囊是由替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾组成的复方制剂，说明书中适应证为不能切除的局部晚期或转移性胃癌。随着抗肿瘤药的使用、临床经验的增加和不断的验证，药品的适应证会有所变化。超适应证用药常常是一种试验性的治疗，有时仅限于个别患者治疗的需要，对于药物疗效、不良反应、是否具有广泛推广的价值仍存在争议。对于国内外文献报道的最新治疗方法，建议医师谨慎用药，出现超说明书适应证的处方，药师应与医师及时沟通，为患者提供新适应证的可行性依据及药物安全性的依据，同时应做到知情同意，将超适应证用药的客观需要如实告知患者，以确保用药安全，减少医患之间的纠纷［6］。超说明书适应证的处

方建议医师双签字，对于无正当理由超说明书适应证的处方药师应拒绝调配。

3.2.2 用法、用量不适宜:(1)给药途径不正确:1例61岁女性患者，临床诊断为乳腺癌、乙型肝炎，处方为注射用胸腺法新1.6 mg肌内注射。注射用胸腺法新用于治疗慢性乙型肝炎，还可作为免疫损害病者的疫苗免疫应答增强剂，用法为皮下注射，不应肌内注射或静脉注射。(2)用药频次不正确:1例43岁女性患者，临床诊断为乳腺癌、慢性支气管炎，处方为阿奇霉素分散片1次0.5 g、1日2次。阿奇霉素正确的给药方法应为成人每日0.5 g、1日1次或首剂0.5 g、以后每日0.25 g、1日1次，因其血浆半衰期长达28～30 h，具有较长的抗菌药物后效应，连续用药3 d停药后仍能使组织中保持有效药物浓度。本处方中增加给药次数，使得药物剂量过大，造成药物在体内的蓄积，增加了不良反应发生的危险。(3)药物浓度过大:1例71岁女性患者，临床诊断为晚期乳腺癌，处方为多西他赛注射液100 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注。多西他赛推荐剂量为75 mg·m－2，终浓度不超过0.74 mg·mL－1。处方中的药物浓度过大，溶剂应使用0.9%氯化钠注射液250 mL。多西他赛常见且较为严重的不良反应为骨髓抑制，尤其是中性粒细胞减少症是一种剂量限制性毒性，随着药物剂量的增大，如恶心、呕吐、脱发、肝损害和腹泻等不良反应就越严重［7］，所以药物浓度过大会加重不良反应的发生，控制药物浓度在合理范围内尤为重要。(4)溶剂使用不正确:1例67岁男性患者，临床诊断为恶性脑胶质瘤，处方为注射用盐酸尼莫司汀125 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注。注射用盐酸尼莫司汀要求每5 mg药品先用1 mL注射用水溶解，为防止药物溶解不完全，建议医师增加灭菌注射用水25 mL。化疗药溶剂选择的不合理，影响药物的溶解性，改变溶液的pH值，直接影响药物的稳定性，药物可能出现浑浊、解离、聚集等现象，使得疗效降低，不良反应增加［8］。此外还应注意化疗药配置后的储存时限及条件，控制输注过程中的滴速，减少不良反应的发生。

3.2.3 联合用药不适宜:1例64岁女性患者，临床诊断为慢性支气管炎合并感染，处方为头孢克肟胶囊1次200 mg、1日2次+阿奇霉素胶囊1次0.5 g、1日1次。头孢克肟属于β-内酰胺类抗菌药物，其干扰细胞壁的合成，为繁殖期杀菌剂，细菌生长越活跃越能发挥杀灭细菌的作用。阿奇霉素属于大环内酯类抗菌药物，通过阻断细菌蛋白合成，使细菌处于静止状态，为快速抑菌剂。头孢克肟对繁殖期的细菌作用较强，而阿奇霉素抑制敏感细菌的繁殖，导致病原体进入休眠状态，消弱了头孢克肟的杀菌能力，同时头孢克肟也影响了阿奇霉素的抑菌能力，这2种抗菌药物联合应用具有拮抗作用［9］。联合用药是指为了达到治疗目的而采用的2种或2种以上药物同时或先后应用，其往往会发生体内或体外药物的相互影响，发生协同或拮抗作用。不合理的联合用药不但不会提高疗效，反而会影响药物疗效，增加不良反应，造成医疗资源的浪费，加重患者的经济负担。抗菌药物的不合理联合用药还可能会使细菌产生耐药，加重药物的肝、肾损害，造成正常菌群失调等问题。所以抗菌药物的联合用药应严格掌握用药指征，明确抗菌药物的适应证、作用原理及禁忌证，合理配伍［10］。

4 对策

此次处方点评结果显示，我院门诊处方规范性及药物合理使用情况较好，但同时也发现了一些问题。为提高处方质量，提出以下几点建议:

4.1 加强对处方规范性的重视

建议医师及药师学习《处方管理办法》等相关文件，明确合理处方的要求与规定，深入认识处方的规范性。同时，认真阅读药品说明书，掌握药品的适应证、用法与用量、联合用药及配伍禁忌等内容。

4.2 充分利用医院信息系统

利用医院HIS信息系统来提高处方质量，完善医师开具处方的流程和项目。医师开具处方时，系统将药物的适应证、用法与用量、禁忌证等做出提示，减少不合理处方的出现。同时，我院2011年成功启用了处方审核系统，优化流程，医师开具处方后，药师可以通过处方审核系统直接审核处方，对医师开具的处方内容，包括开具药品的适应证、用药剂量、用药频次及用药天数进行系统性的审核，及时发现问题。对于不合理处方，药师可以将不合理的原因及更改建议通过审核系统直接反馈给医师，从而方便了药师医师的沟通，做到了对不合理处方实时干预，避免了修改处方给患者造成的不便，减少医患矛盾，大大提高了审核调配处方的效率，保障了处方的规范性和用药的合理性［11］。

4.3 建立健全处方点评制度

要将处方点评作为药剂科常规工作进行，成立处方点评小组，负责处方点评具体工作。对门诊处方的规范性、用药情况及合理性进行点评，发现处方管理及用药方面存在的问题。点评小组定期开展例会，对不合理用药现象进行分析与讨论，同时将点评的结果上报医务处、门诊部等相关部门，并在《药讯》等医院刊物上进行公示，对开具不合理处方的医师应采取教育培训等措施。

4.4 提高药师专业水平

药师的职责不仅是调剂处方，更是患者合理用药的最后一道防线。药师应不断学习，提高自身的专业水平，在调配药品时应对处方内容及用药适宜性进行审核，发现问题及时进行有效干预。这就要求药师发挥自身的专业优势，从药物作用机制、药物代谢过程、药物剂型特点、药物相互作用、药品不良反应等方面对用药的合理性作出判断。所以药师应加强学习，定期进行合理用药知识培训与教育，提高处方审核水平。

4.5 加强医师与药师之间的沟通

药师发现不合理处方应及时与医师联系，通过处方审核系统，将处方问题反馈给医师。必要时还可以当面与医师沟通，注重沟通的技巧，尊重医师的意见，同时提出药师的建议，共同促进药物的合理应用。

［1］ 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28号.

［2］ 北京市二、三级医院处方点评组.医疗机构处方点评指南(试行)［S］.2011.

［3］ 于庆生，龚 磊，张文志.我院4560张门诊处方分析与建议［J］.中国药房，2011，22(41):3927-3928.

［4］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53号.

［5］ 廖 慧.219张门诊处方质量分析［J］.中国医院用药评价与分析，2011，11(11):1046-1050.

［6］ 黄 瑾.超说明书用药的伦理研究［J］.中国医学伦理学，2011，24(1):6-8.

［7］ 张国伟，潘群雄，林志航，等.HPLC法测定人血浆中多西他赛的浓度［J］.中国药房，2012，23(14):1286-1288.

［8］ 周陈西，刘孟娟.化疗药物配制的溶媒选择及其稳定性研究［J］.中国药房，2012，23(14):1319-1321.

［9］ 郑宝英，张 杰.抗生素的联合用药［J］.中国抗生素杂志，2007，32(6):324-328.

［10］ 张 雪，罗 阳，黄君富，等.医院抗菌药物应用的管理方法探讨［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(4): 436-438.

［11］ 张文悦，胡永芳，刘 芳，等.门诊处方质量的评价与干预研究［J］.中国医院用药评价与分析，2009，9(7): 518-520.