动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后危险因素及临床分析

李春霞

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)属非创伤性蛛网膜下腔出血，是由于血液外溢到脑脊液中造成的常见的神经科急症重症之一，有较高致残率及致死率［1］。现代医学的进步，有相当多的患者能得到及时救治，但仍有相当部分患者可能有远期认知功能障碍，病人的功能状态受损，影响日后工作及生活质量。国内外均有学者尝试aSAH预后的危险因素建模分析，以便未发病时早期预防，发病后早期治疗，减少aSAH带来的不良后果。本研究回顾性收集本院老干科2006年6月至2009年6月期间经临床确诊为aSAH的98例患者的临床资料，分别对动脉瘤是否多发、年龄、高血压、意识障碍史、Hunt-Hess分级等危险因素进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性收集我科2006年6月至2009年6月头颅CT明确诊断且发病3 d内入住我科的aSAH患者，经脑血管造影(DSA)确诊为aSAH，均为第一次发生aSAH。经诊断为未破裂的颅内动脉瘤，颅内动静脉畸形，外伤后假性动脉瘤患者或病例资料不全者予以剔除。符合条件98例，其中男57例，女41例，年龄29～78岁，平均(58.26±10.28)岁。所有入选患者均行动脉瘤夹闭术，其中入院3 d内手术69例，3～14 d手术29例。单发动脉瘤48例，多发动脉瘤50例。动脉瘤总个数165个，分布于前循环者共80个，后循环85个。合并有高血压或入院时血压高于正常者86例，糖尿病21例，慢性支气管炎9例，其中并存＞2种疾病者15例。

1.2 方法所有入选患者在入院后3 d内登记一般临床资料，包括：性别、年龄、住院时间、血压、血脂、血糖等。并进行相关检查，记录动脉瘤位置、是否多发、脑血管痉挛、进行Hunt-Hess分级和急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)等多项指标测定。以出院(或死亡)时格拉斯哥预后评分(GCS)评估预后，GCS评分1、2、3、4、5分分别代表死亡、植物生存、重度残疾、轻度残疾、基本恢复。临床预后参照文献分类分组标准［1］：GCS评分4～5分为A组(恢复良好)，GCS评分1～3分为B组(临床恢复不良或死亡)。

1.3 统计学方法应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用非条件logistic回归分析，模型筛选采用Stepwise法。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析依据GCS评分作为分组变量，分别对分类变量进行检验，其中年龄、动脉瘤是否多发、血压、Hunt-Hess分级、APACHEⅡ评分、入院手术时期等6项指标与aSAH预后有显著相关性(P＜0.05)。患者性别、动脉瘤的位置、脑血管痉挛、脑积水程度、意识障碍史等5项临床指标无显著相关性。见表1。

表1 aSAH患者危险因素单因素分析结果(n，%)

2.2 多因素分析以患者恢复效果为应变量(y不佳=1，y良好=0)，将单因素分析有意义的年龄、动脉瘤是否多发、入院时高血压分级、Hunt-hess分级、APACHEⅡ评分、手术时期等6个变量纳入进行多因素非条件logistic回归模型，模型筛选方法采用Stepwise法。模型检验(χ2=59.608，P＜0.01)说明所建立的回归模型具有统计学意义。最后纳入模型的因素包括年龄、动脉瘤是否多发、Hunt-Hess分级、APACHEⅡ评分。

表2 aSAH患者危险因素多因素logistic回归分析结果

3 讨论

蛛网膜下腔出血是常见的神经系统疾病之一，可分为创伤性和非创伤性，通常蛛网膜下腔出血一般是指非创伤性蛛网膜下腔出血，而80%非创伤性蛛网膜下腔出血是由颅内动脉瘤破裂所致，且老年患者发病率明显高于中青年患者［2-3］。且aSAH起病多比较急骤，患者自身缺乏应对心理，易延误治疗时机，故对aSAH早期预后危险因素展开研究具有重要意义。

aSAH预后影响因素较多且复杂，但各家研究结果均有不同，提示各预后危险因素均有差异。文献报道较多的独立危险因素包括：年龄、动脉瘤是否多发、Hunt-Hess分级、APACHEⅡ评分、意识障碍史、血压［4-5］，与本研究的独立危险因素稍有差异。本研究显示年龄、动脉瘤是否多发、Hunt-Hess分级、APACHEⅡ评分与预后显著相关，意识障碍史、血压为非独立危险因素，分析原因可能与老年aSAH症状非典型及病例资料偏倚有关［6］。老年性蛛网膜下腔出血不同于老年人脑实质内血管出血及非老年人aSAH。老年人多有脑萎缩，颅内容量相对较大，颅内压增高缓慢，头痛症状不典型，呕吐相对少，早期轻微症状可能被忽略，再者，部分老年人伴有老年性痴呆，发生意识障碍及性格改变可能被误认为与老年痴呆有关。一般可认为年龄越大，体质及抗病能力差，再加病前脑、心、肺、肾等伴发病多，出血后康复能力及预后差［7］，因此，年龄可作为影响预后的显著独立危险因素。多个动脉瘤多发瘤体不规则且多有管壁更薄，较单发更容易出血，文献报道≥2个瘤体出血，危险性显著增加［8］。Hunt-Hess分级及APACHEⅡ评分是对危重患者的疾病状态较为客观的评价方法，在预测死亡危险度和危重患者的转归有较大参考意义，国内外研究文献多支持Hunt-Hess分级和APACHEⅡ评分做为预后独立危险因素［3，9-10］。

本研究提示动脉瘤是否多发、年龄、APACHEⅡ评分、Hunt-Hess分级是aSAH预后独立危险因素，但由于研究样本量偏小、统计资料的不均匀性及试验设计的不足，可能还存在多种局限性。总的来说，aSAH患者的预后受多种因素影响，临床工作中应在循证医学研究结果基础上，综合患者具体情况，慎重对待高龄等高风险患者，采取个体化治疗方案，以减少病残率和病死率，改善预后，减轻社会和家庭负担。

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