经皮电刺激治疗外伤性外周神经损伤40例的效果分析

张 力

（武汉市普爱医院康复科 武汉430030）

周围神经损伤是指在外界直接或间接力量作用于周围神经干或其分支时发生的损伤。四肢神经损伤中最多见的是尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。上肢神经损伤者较多，约占60-70%。目前周围神经损伤的各种方法仍处于探索之中，本次研究应用经皮神经肌肉电刺激对40例上肢周围神经损伤进行治疗，并在治疗前、后使用神经电生理检查，激光多普勒图像检测，全面细致地观察电刺激对受损神经周围循环、传导功能以及神经再生的影响，并对治疗效果进行数据比较，得到对疗效的客观评估。

对象和方法

1.对 象

本研究涉及的患者数40例，为我院手外科2007年2月-2008年10月收治的上肢周围神经损伤的患者，其中男性26例，女性14例，年龄为12-65岁。参照顾玉东［1］臂丛神经损伤的临床诊断标准，排除了完全性损伤。其中臂丛神经不全损伤12例；正中神经不全损伤4例；桡神经不全损伤15例（包括酒后体位压迫所致神经卡压7例）；尺神经不全损伤9例（包括酒后体位压迫所致神经卡压2例）。病程为1天-2年。经检查，受损神经支配肌肌力0-3级，肌张力降低，伴有不同程度的肌萎缩及手部功能障碍；支配区感觉减退、消失或感觉过敏。

2.方 法

2.1 神经电生理检查

本组40例全部行治疗前、后神经传导与针电极肌电图检查。治疗前主要表现为受损神经的运动神经传导、感觉神经传导出现潜伏期延长、波形离散、传导速度减慢或消失等表现，受损神经所支配肌肉的针电极肌电图（EMG）可见不同程度的失神经支配电位、运动单位减少或消失，募集呈单纯相或混合相。

2.2 肌电图仪治疗刺激

该治疗法选用丹迪公司的丹迪Keypoint型肌电图仪，既能对受损神经肌肉行方波脉冲刺激（刺激频率恒定为2Hz），也能对神经进行电生理检测。刺激强度可根据损伤情况调控，神经部分受损的以引起神经支配肌肉发生明显收缩为准，神经损伤严重者不能引起肌肉明显收缩时，刺激强度则以不引起拮抗肌的收缩为限作为原则。电刺激部位为臂丛神经治疗刺激点在erb＇s点、腋窝；正中神经刺激点在肘、腕；桡神经刺激点在桡神经沟、桡骨膜；尺神经刺激点在尺神经沟、腕（尺侧）；每点结束后应附带刺激该神经所支配区的各肌肉之肌腹。每个刺激点持续5min，每天2次，10次为1个疗程。电刺激时间是神经卡压者就诊后立即开始给予治疗，持续2-3个疗程；外伤所导致神经受损的治疗，神经功能受损较轻者持续治疗5-6个疗程，重者持续治疗6-10个疗程（手术者需在手术后2周开始）。

2.3 运动疗法

根据肌力不同，分阶段进行上肢及手部功能训练。肌力为0级时，被动运动训练或将患肢持续放于功能位；肌力为1-3级时，鼓励患者自行或在家人协助下做主动运动；肌力大于3级时，需在医生的指导下行主动运动训练。上述训练每次均使受训肌群持续收缩5-10sec，重复10-20次，每天2次。在上述治疗进行的同时，对患者进行心理暗示，帮助患者树立信心，理解并主动配合，后期能主动完成功能锻炼。

2.4 激光多普勒图像（LDG）分析

使用瑞典perimed公司的PeriFlux System 5000型双通道激光多普勒血流仪（LDF），PF5010模块，PROBE407探头，PF105-3胶。通过激光多普勒血流曲线图对电刺激部位以下5-6cm的神经干在刺激前和刺激后1min、5min、10min的血流变化曲线进行分析和比较（正中神经、尺神经腕刺激时观察手掌及手指末梢循环血流）。将探测极探测到的血细胞移动速率和其分布状态，利用瑞典Perimed公司提供的Perisoft专用软件计算血流量单位（PU）［＝CMBC（一定体积内血细胞的分布率）×V（平均血细胞的移动速率）］，并于电刺激前和刺激后1min、5min、10min检测电刺激部位以下5-6cm 的血流变化。

2.5 统计学分析

实验数据以均数±标准差（¯x±s）表示，同一神经不同时间的PU值与电刺激前比较用双因素方差分析，各神经相同时间点的PU值比较用单因素方差分析，P＜0.05或0.01作为显著性或极显著性差异水平。

2.6 神经电生理与运动疗法评定标准

痊愈：上肢运动及手部功能完全恢复，肌力达5级，无明显感觉异常，电生理检查无异常。

显效：上肢运动及手部功能基本恢复、肌力4级，无明显麻木感及痛觉异常，肌电图显示少量自发电位，肌轻收缩可见神经再生电位，重收缩募集呈混合相，运动、感觉传导基本正常。

进步：上肢运动功能部分恢复但手部精细动作欠佳、肌力3级，麻木感、疼痛减轻，肌电图检查有自发电位及神经再生电位，运动单位减少，募集呈单纯混合相，运动、感觉传导速度减慢。

无效：治疗前后功能比较无明显改变。

结 果

表1 不同损伤部位电刺激治疗结果Table 1 The therapeutic results of electro-stimulation in different injured sites

表2 治疗前后电生理检查结果比较Table 2 The comparison of the electro-physiologic examination results before and after the treatment

1.神 经电生理及运动功能结果

行神经电刺激治疗及辅助运动治疗后，本次研究涉及的40例患者中有25例上肢及手部运动、感觉功能均恢复正常，受损神经部位血液循环改善，周围神经出现再生，总治愈率达63% （25／40）；11例经治疗后运动、感觉功能明显改善，总有效率为90% （36／40）。对不同损伤部位疗效（见表1）的比较表明，病程较短者早期即开始治疗，疗程短且疗效好。在治疗前、后行电生理检查与激光多普勒血流检测，得到了神经肌肉的受损和恢复过程的客观数据，并为治疗的疗效观察提供了支持（见表2，3）。

表3 电刺激前后神经干微循环血流量变化（PU，¯x±s，n均＝30）Table 3 The changes of micro-circulating blood amount in the N.stem pre-electro-stimulation and post-electro-stimulation

2.激 光多普勒图像分析

应用激光多普勒血流成像技术，检测出电刺激前、后神经周围微循环出现明显的血流量增加，证实电刺激能改善受损神经局部微循环。本组40例患者中20人、120次的重复检测，对960个数据进行统计处理，结果显示电刺激后刺激点以下神经干的血流量较刺激前增加。其中最为明显的是腋窝部刺激后，1分钟时较刺激前PU值增加了19% ，5分钟时增加了27.87% ，10分钟时增加了29.54%。（见表3），腕刺激前后大鱼际及手指微循环血流图成像见图1.1-1.4。

图1 .1 电刺激前 Fig.1.1pre-elecctrostimulation图1.2 电刺激后1min Fig.1.2post-electrostimulation 1min图1.3 电刺激后5min Fig.1.3post-electrostimulation 5min图1.4 电刺激后10min Fig.1.4post-electrostimulation 10min

3.不 同病程患者的疗效分析

病程7d以内患者9例，电刺激治疗2-3个疗程，9例均治愈；病程20d至半年患者24例，电刺激治疗2-3个疗程19例，4-5个疗程5例，其中23例治愈或显效；病程半年至1年患者的3例，电刺激治疗2-3个疗程1例，4-6个疗程2例，其中2例显效；病程1年至2年的患者4例，电刺激治疗3-5个疗程1例，5-6个疗程2例，6-10个疗1例，其中2例显效或进步。

讨 论

周围神经干的血液供应来源分为外源性血管系统与内源性血管系统.其中外源性血管系统包括：神经伴行血管、节段性血管；内源性血管系统包括：神经外膜血管、神经束膜间血管网、神经束膜内血管网和神经内膜微血管［2］。周围神经嵌压后可引起神经局部缺血、缺氧，导致神经传导阻滞；长期的慢性嵌压使神经干内血管进一步受压，局部水肿加剧、血液回流障碍、血－神经屏障（blood.nerve barrier，BNB）被破坏，引起神经供给营养障碍，最后导致神经内环境紊乱［3］。近年来的研究表明神经微循环也受神经体液调节机制的调控，但不象对其它脏器所研究得那么透彻。现有的研究认为肾上腺素能神经通过α受体参与调控血管紧张，从而调节神经微循环，神经肽通过与各自的特殊受体互相作用参与微循环的调节［4］。一定的低频脉冲电流刺激，激活了脑内的内阿片能神经元，引起内源性吗啡样多肽释放，间接促进了促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放，从而引起皮质醇的分泌，改善了血液循环。

电刺激对周围神经再生的影响国内外学者已研究多年，疗效得到了肯定，但机制尚不清楚。Borgensf［5］和Zanakis等［6］认为电场对神经的主要作用是营养剂，血液循环在电场的作用下出现改善，从而促进了神经的再生。Raji［7］和Politis［8］等认为，电刺激能够使损伤的轴突再生速度加快、远端再生轴突直径增宽、促进运动轴突与肌肉效应器重新连接，从而加快神经传导速度，促进神经细胞功能的恢复。本次试验将刺激点置于受损神经干上，刺激前后的激光多普勒图像显示神经干微循环的血流量明显增加。由此认为电场带来的血流量增加与周围神经系统的再生有关，电场的特性是神经的营养剂，这是电场最主要的作用。微量组织蛋白受到直流电的电解作用分解、释放血管活性肽，这些活性肽直接作用于微小血管上，使毛细血管渗透性增加，引起血管扩张.改善了受损神经段的血液供应，从而促进神经再生。有的学者认为电场能引起离子运动，从而刺激感觉神经末梢，通过轴突反射和节段反射引起血管扩张。

周围神经损伤后，早期水肿、无菌性炎症反应均影响神经的修复和再生。而神经损伤本身及损伤周围均可产生瘢痕组织，进而导致神经粘连和瘢痕压迫形成卡压，影响神经再生。电刺激治疗可通过扩张血管，改善神经和周围组织的血液循环及营养代谢，提高局部组织免疫细胞吞噬功能，使神经肌肉生物电活性及兴奋性升高，有助于促进水肿消散和炎症产物的吸收，有利于神经的再生。促进瘢痕的软化和吸收，延缓失用性肌萎缩，保存了神经和肌肉的功能，保证了神经和肌肉的连接，并加速髓鞘及轴索再生，加速神经传导速度恢复，有利于神经修复疗效的全面提高。

周围神经损伤后的变性与再生是一个很复杂的病理生理过程，且过程时间较长，远端肌肉出现萎缩，效应器功能失活。单一的治疗均有其局限性，因此综合治疗必将成为一种趋势，及时加入运动治疗尤为重要。在早期系统的运动疗法可改善血液循环，保持关节活动范围，延缓肌肉萎缩，增强患肢肌力，建立代偿功能，有助于运动、感觉功能的恢复。上肢肌肉的功能比较复杂，治疗中比较重视基本功能如屈肘、伸腕、前臂旋转等，而较为容易地忽视手部内在肌功能。一些患者经过较长时间的治疗，恢复了吃饭、梳头等生活自理的能力，而忽视了拇对掌、拇对指、并指等精细功能，因此在拟定治疗方案时不仅要强调主动锻炼手部功能，更应针对手功能的精细动作，选择相应的电刺激治疗部位，并且根据恢复的情况及时调整治疗方案。

周围神经的功能是将大脑信息传递至肢体运动、感官做出反应，同时将肢体感觉所获得信息反馈给大脑做出判断。因此，大脑皮质的活动与周围神经的功能紧密相关，在综合治疗的同时，不可忽视心理疗法［9］。大多数患者在神经损伤后不能正确认识伤情，表现急躁不安，不能积极配合治疗。通过心理治疗，鼓励患者消除恐惧心理，建立起对治疗的乐观信念和与医师的良好合作关系。患者主动进行锻炼，强调瘫痪肢体的意识训练，使残肢功能得到代偿，最终取得周围神经损伤治疗的满意效果。

［1］顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治.上海：上海医科大学出版社，1992，326-327

［2］顾立强，裴献国.周围神经损伤基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，830-839

［3］安田斋.糖尿病神经障害.诊断匕治疗（日），2006，94：58-64

［4］罗志强，孔维佳.耳蜗微循环的神经体液调节机制.国外医学耳鼻咽喉科学分册，2000，24：207-210

［5］Borgens RB，Vanable JW，Jafe LF.Bioelectricity and regeneration.Initiation of frog limb regeneration by minute currents.J Expe Zool，1977，200：403

［6］Zanakis MF.Differential effects of various electrical parameres on peripheral and central nerve reqeneration.Acupunct Electrother Res，1990，15：185

［7］Raji AR，Bowden RE.Effects of high-peak pulsed electromag netic field on the degeneration and regeneration of the common peroneal nerve in rate.JBone joint Surg（Am），1983，65：478

［8］Politis MJ，Zanakis MF，Albala BJ.Facilitated regeneration、in the rat peripheral nerve syetem using applied electric fields.J Trauma，1998，28：1375-1379

［9］邵国富，蒋静子.神经系统疾病康复治疗的探讨.中国临床康复，2003，7（25）：3512-3513