闭合性跟腱损伤的超声动态声像表现

吕扬平，陈苏兰，钟小苹，陈中将，张玉清

（苍南县第二人民医院超声科，浙江 苍南 325802）

闭合性跟腱损伤是足外科常见病，主要包括急性损伤和慢性损伤。X线检查无法发现异常，MRI检查费用高，时间长而难以推广，高频超声对跟腱病变的检查被认为是既经济又有效的影像检查方法。超声对跟腱损伤报道较多，但对闭合性跟腱损伤超声动态声像图表现报道较少，本文回顾性分析闭合性跟腱损伤超声动态声像图特征，为跟腱病变的超声鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2008年1月—2011年12月在我院诊治患者35例，其中男27例，女8例，年龄15～46岁，平均22.5岁，均为闭合性损伤。病程几小时至18月左右，因足跟部疼痛或运动障碍来就诊。除2例慢性损伤外，其余均为急性运动损伤。

1.2 仪器与方法

采用PHILIPS HD11、ALOKA α-10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率6～12 MHz，并用超声工作站记录图像。超声检查方法：患者俯卧位，双足置于床沿外，踝关节背伸，探头与跟腱垂直，行横向、纵向切面及动态探测，同时检查健侧并与患侧进行对比，观察跟腱的纤维的连续性、跟腱回声异常区在动态时的声像图变化。

2 结果

2.1 超声诊断结果

35例跟腱损伤超声检查结果：完全性跟腱撕裂9例，不完全性跟腱撕裂19例，慢性跟腱增生3例，陈旧性跟腱损伤伴粘连2例，跟腱局部肿胀2例。28例跟腱撕裂得到手术证实；慢性跟腱增生3例，陈旧性跟腱损伤伴粘连2例，均得到病理证实；2例跟腱局部肿胀经临床对症处理、门诊随访症状缓解，超声随访得到验证。

2.2 超声图特征

正常跟腱声像图可见跟腱长约（142±11.5）mm，厚约（5±1.5）mm，宽约（13±3.6）mm，纵行扫查时，呈均匀一致稍强回声的细纤维状结构，周围有2条光滑的强回声包绕，远端附于骨表面，近端与肌肉相连续，横切面，跟腱呈圆形、椭圆形或半月形均匀强回声，有清楚边界，运动时肌纤维运动协调，且跟腱与皮肤及皮下组织作相对运动。

跟腱完全性撕裂的声像图（图1）：9例跟腱完全性撕裂表现静态时跟腱纤维连续性完全中断，撕裂处回声杂乱、高低回声不均；超声动态观察近端跟腱随肌肉的被动收缩而向近端移动，间隙增宽，远端断腱仅有部分残存腱纤维牵拉或无运动；踝关节被动背伸运动时，断端距离增大；被动跖屈时，断端距离缩短，对合不佳，断端间有间隙。

跟腱不完全性撕裂的声像图（图2）：19例跟腱不完全性撕裂表现静态时跟腱局部增厚，内呈低回声或混合性回声、不均匀。超声动态观察足主动背伸运动时表现整个跟腱存在一定的滑动，撕裂的远端与近端跟腱运动方向无变化，但肌轴向发生变化，有一定的错位现象，跟腱变薄，部分纤维中断；足主动跖屈时，跟腱增厚，内纤维回声不均匀、不连续。

跟腱局部肿胀的声像图（图3）：2例跟腱局部肿胀表现静态时跟腱明显增厚，回声减低未见明显肌纤维回声，边界欠清；超声动态观察足主动背伸运动时跟腱连续性运动基本协调，局部肿胀消失，跟腱纤维显示清晰；足跖屈时，跟腱局部增厚，回声偏低，纤维显示模糊。

慢性跟腱增生的声像图（图4）：3例慢性跟腱增生表现静态时跟腱局部增厚、内回声强弱不均匀，呈结节状，未见明显肌纤维回声；超声动态观察足主动背伸运动时可见跟腱有一定的滑动，但滑动度受限，跟腱变薄、纤维粗且欠均匀。

陈旧性跟腱损伤伴粘连的声像图（图5）：2例陈旧性跟腱损伤伴粘连表现静态时跟腱局部增厚，内回声高低不均匀，可见斑状强回声伴声影，与皮下组织边界不清；超声动态观察足主动背伸运动时跟腱运动度减弱，且与周围组织一起运动。

3 讨论

跟腱组织是由致密结缔组织和纵形排列的胶原纤维及散在的成纤维细胞组成。跟腱的起端由小腿三头肌的纤维筋膜所形成，止点附着于跟骨结节。高频超声能清晰显示周围的皮下组织、跟腱、Kager脂肪三角[1]；肌腱的活动特点使在做肌腱的舒缩运动时两者声像图异同性，为超声诊断跟腱损伤可行性提供理论依据[2]。因此高频超声不但能较为精细地显示跟腱的形态学异常，且能动态观察其运动状态的功能信息，从而判断跟腱的功能状态。

跟腱急性闭合性损伤多由直接或间接暴力所致，即发生不完全性撕裂或完全性撕裂。跟腱撕裂往往并发血肿、局部的软组织挫伤或局部跟腱水肿等，临床医师大多数根据典型的症状可以诊断，但缺少影像学依据。因撕裂处表现为较复杂的声像图，可能造成诊断困难，尤其对于跟腱撕裂处无明显积液者更是困难。但在跟腱运动状态下超声检查，通过损伤区肌腱纤维的连续性可较为清楚地鉴别异常回声区是否有跟腱的撕裂，跟腱撕裂的程度，残端的位置作出准确判断，因此超声检查跟腱损伤，不仅为闭合性跟腱损伤提供客观诊断依据，也可为手术提供便利，可最大限度地避免延长切口，减少组织损伤的范围，从而减少术后粘连的几率。

慢性跟腱增生是由于长期的慢性运动负荷造成跟腱内肌纤维局灶性黏液变性、肌纤维代偿性增厚[3]，超声显示跟腱内局部异常回声，须要与跟腱急性一时性损伤鉴别，静态声像图表现跟腱增厚、肿胀、未显示肌纤维的连续性，难以判断肌腱的单纯水肿或伴有撕裂以及增生肥大，结合病史并动态观察跟腱运动状态可以明确诊断，这对临床早期处理提供重要依据。

2例患者当时损伤未及时正确处理成陈旧性跟腱损伤并伴粘连，超声静态时跟腱局部增厚，内回声高低不均匀，可见斑状强回声伴声影，与皮下组织边界不清；超声动态观察跟腱运动度减弱，且与周围组织一起作同步运动，滑动度受限。据孔军等[4]报道跟腱的滑动度可评价跟腱的粘连程度。实时超声动态观察可显示跟腱完整性和功能学异常，为临床外科治疗方法选择有指导意义。

因此高频超声对跟腱病变的动态检查声像图表现，可以同时提供跟腱的形态学和功能学信息，对临床诊断与鉴别诊断跟腱病变具有重要价值。

[1]张华斌，刘汀，崔立刚.肌肉骨骼系统超声解剖图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2007：117-119.

[2]林锦蓉.高频超声在20例跟腱损伤临床诊治中应用价值的探讨[J]. 福建医药杂志，2009，31（4）：108-109.

[3]Maffulli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the Achilles tendon[J].J Bone Joint Surg,2008,90(6):1348-1360.

[4]孔军，张新，苏骅.手部肌腱断裂修复后肌腱粘连的超声评价[J].中国超声医学杂志，2005，21（9）：700-701.