大病商业补充保险的福州历程

刘登祥 傅勤生 黄嘉伟

（福州市医疗保险管理中心 福州 350004）

大病商业补充保险的福州历程

刘登祥 傅勤生 黄嘉伟

（福州市医疗保险管理中心 福州 350004）

经过十多年的实践探索，福州市大病商业补充医疗保险走出了一条“线上参与、风险共担、浮动费率、合署办公”的路子。实现大病商业补充医疗保险的可持续发展，需要处理好入口关与营运关、介入尺度关与角色定位关、互信关与争议关等关系，坚持准入、角色定位、责任共担和优势互补原则。

大病商业保险；福州历程；介入；路径

大病商业补充医疗保险是指为满足参保人员基本医疗保险保障范围之外的医疗保障需求，通过引入商业健康保险公司合作伙伴而建立的补充性医疗保障制度。福州从2001年基本医疗保险制度运行之初就试行大病商业补充医疗保险。2000年市政府下发的364号文件《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》中提出：“参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由市医疗保险经办机构统一办理商业医疗保险等途径解决。”十年来，福州市基本医疗保险对封顶线以上的医疗费用以再保险方式为688.61万名城镇职工办理了大病商业补充医疗保险经办合作业务，累计委托资金5.92亿元，补偿人次20218人，补偿金额5.94亿元。

第三类则是民营阵营，典型代表有顺丰快递、申通快递、宅急送等，大型民营快递企业利用先进的通讯工具在局部市场站稳脚跟之后，逐步向全国市场扩张。目前顺丰快递因时效快，有着统一的管理服务，在全国快递市场份额占据很大的比例。同时还有许多小型民营快递企业，其在某一地区占据一定的市场，虽然其服务和经营方式比较灵活，但是由于其管理水平较低，竞争力较低，还有待于进一步的发展。

1 具体内容和做法

1.1 线上参与。所谓线上参与，是指基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，即封顶线以上的医疗费用由商业保险公司进行承保和理赔。2001—2012年，福州共进行了4轮（每轮3年）大病商业补充医疗保险的招标引入工作。参与的公司从中国平安、中国人寿到现在的中国人保健康。其中，中国人保健康是第3轮和第4轮的中标者。十多年来，福州考察了省内外其他地区商业健康保险公司介入基本医保的具体模式，其中就包括广东“湛江模式”。湛江把城乡居民医疗保险基金统筹账户支付业务，委托商业健康保险公司管理，即线下参与。笔者认为，这种做法可能与当地的经济和社会发展相适应，但不适合福州的具体情况，其弊端十分明显，一是可能出现混同政府福利和企业让利，造成两者边界不清；二是可能出现网络信息安全、个人诊疗信息安全问题；三是万一企业出现大额亏损，无法持续经营，可能造成基本医保与商保间人员、数据和业务无法衔接问题；四是可能出现搭车兜售其他商业保险产品问题。所以，不主张在福州倡导这种模式。

1.2 风险共担。在对待“风险自担”还是“风险共担”问题上，福州进行了艰难的探索。在大病商业补充医疗保险运行之初，即第1轮引入平安保险和第2轮引入中国人寿时，完全按照市场法则的要求，实行“风险自担”的合作原则。这种以《合同法》为依据的、纯粹的商业运作模式在当时被各方理解和执行。但也出现了一些问题：2001-2003年，平安保险的保费总收入只有1683.79万元，而保费支出却达到了3370.21万元，不计人员和管理资源投入的账面亏损就有1686.42万元。2004-2006年， 中国人寿的账面亏损总金额虽然只有524.13万元，但也占到了总保费收入的4.78%。

商业保险公司出现巨额亏损，原因是多方面的。一是基本医疗保险经办方不能算完全意义上的市场独立主体。业务和行政双重管理体制，使其客观上可能单方面改变合同的主要条款，如扩大医保目录或降低医保的自付比例，以及降低某一病种统筹基金支付起付线，导致商保公司理赔支出额外增加；二是由于基本医保数据的严格监管，可能让商业健康保险公司陷入“没数”的困境。缺乏参保人患病率、医疗机构诊疗和医药服务费用数据，对医疗机构医药服务提供行为缺乏监测，商业健康保险不能进行保险精算，也就丧失了生存和发展的基础。三是在保费和支付标准既定的情况下，商业保险公司是否营利，以及营利多少，在一定程度上还受医保经办机构扩面的影响。商业保险公司出现巨额亏损，损害的不仅是其自身的利益，也影响参保职工和医保经办机构的利益。由于商业保险公司是以营利为目的的经济组织，在保费收入不及支出时，出于维护自身经济利益的需要，在审核和支付费用时，往往不及时、不足额，甚至拒付参保人员正当的赔付金额，直接损害参保人员的利益。对医保经办机构而言，容易陷入矛盾的旋涡中，造成参保人员、商保机构、医保中心的矛盾升级；难以消化矛盾冲突造成的负面影响；不利于以后的“社商”招标与合作。以中国平安和中国人寿为例，它们都是福州健康保险市场的姣姣者，由于介入基本医保后都出现巨额亏损，不愿再度涉足，而那些规模和资质都一般的小公司又无力承担社会医疗保险的重任。

2.2 角色定位原则。商业保险公司应充分发挥自身特点，一是主动做好与地方政府、医疗机构和有关部门的沟通协调工作，通过政府的委托管理服务，因地制宜地发展健康保险市场，提高自身的社会影响力和知名度；二是要把仅提供费用补偿的医疗保险转变为提供全面健康管理和服务的大病商业补充医疗保险，化解有效供给不足的矛盾，满足人民群众多元化健康保障需求。三是要把大病商业补充医疗保险仅承担理赔管理转变为提供专业化的服务管理，提高服务水平，充分发挥大病商业补充医疗保险在构建社会保障体系中的重要作用。地方政府可以考虑利用市场资源，委托商业保险公司为社保基金管理中心提供有限经办管理服务，把经办机构从日常繁杂的具体事务中解脱出来，更加专注于医保政策制定和完善，更好地发挥政府宏观调控和市场监管职能。

实现大病商业补充医疗保险的可持续发展，需要双方的共同努力，统筹把好入口关与营运关、介入尺度关与目标定位关、互信关与争议关。具体而言，需要把握好以下几个原则：

1.3 浮动费率。为避免商业健康保险公司经营出现大起大落而影响基本医保营运，在第4轮《福州市城镇职工大病商业补充医疗保险协议书》中还规定“乙方承保期间大病补充医疗保险每人每年缴纳的保费标准，按照上一年度大病补充医疗保险被保险人的人均支出金额确定，每年3月31日前核定一次。”这样，如果公司出现较大的利润，次年的保费标准就会下降，保费收入也会自然下降；如果公司出现较大的亏损，次年的保费标准就会上升，保费收入也会上升，以实现平稳过渡的目标。

1.4 合署办公。人保健康与福州医保建立合作伙伴关系，合署办公、共享数据，共同参与医疗费用稽查和医院管理，开展多层次、多样化的健康保险业务，取得较好的效果。一是有效抑制了医疗费用的不合理上涨。以2010年为例，福州医保和商保充分发挥联合作战优势，全市共扣除医疗费用结算款2523.34万元。其中，稽查扣款1047.17万元。全年共发出稽核通知书565份，派驻现场稽核人员347人次，查处违规定点单位129家，冻结违规超量开药医保卡89张，暂停医生处方权8人，取得了丰硕成果，有效抑制了医疗费用不合理上涨。二是分担政府对社会医保的投入。在推进基本医疗保险发展进程中，福州与各地一样面临服务能力不足问题。主要体现在服务程度、服务时间、服务人才、服务绩效四个不足方面。在现行的财政体制下，包括基本医疗保险服务在内的各类公共服务开支主要由地方政府财政支付。大病商业补充医疗保险与市基本医保合署办公，极大满足了当前基本医保对人、财、物和时间方面的刚性需求。

2.1 市场准入原则。无论是基本医疗保险还是商业医疗保险，双方合作前应本着认真细致的工作精神，对各自的资质、实力和信誉情况展开调查，把好合作的第一关。好的开始是成功的一半，谨慎选择合作伙伴是实现可持续发展的前提。

2 实现大病商业保险可持续的原则

为此，福州重新审视“风险自担”的利弊后，在第4轮《福州市城镇职工大病商业补充医疗保险协议》中规定“承保期间结算年度若出现超支，则超支部分由甲乙双方各分担50%，甲方（基本医保）分担部分从医保统筹基金中支付；若结算年度出现结余，则结余部分甲乙双方各分成50%，甲方分成部分纳入医保统筹基金。”对商业保险公司年度内出现的赢亏进行一定的限制，以“风险共担”形式解决双方合作中出现的各种问题。

我国与矿产资源资产评估工作相似的是矿业权评估，矿业权评估与资产评估二者有相似性又有区别，见表1。矿产资源资产评估是对矿产资源资产价值化的过程，其更注重于整体矿产资源及其附属(包括矿业权及其产生的附属权益和收益等内容，相当于不动产)价值大小，强调的是价值大小，反映的是资产属性；矿业权评估的对象则是探矿权和采矿权，其目的是为各种矿业权流转变动而发生的经济行为提供矿业权价值意见，注重权利的归属和评估，更侧重法律属性。

2．宋·李易《居剡一篇寄郑天和》：“金庭洞在桐柏山，山高一万八千丈。中有神仙不死区，郁郁黄云覆其上。透岩流壑绕四旁，面势参差皆意向。”[7]2413

2.3 风险共担的原则。介入社会医疗保险市场，商业健康保险公司一定要摒弃市场经济中一贯坚持的利润最大化经营理念，树立“细水长流、保本微利、略有结余”指导思想，处理好几个关系：利与亏、今与后、统与分的关系，实现多元业务互补，算好总账。否则，过多的公司利润会被理解为基金不合理流失，反而失去了社商合作机会。基本医疗保险经办机构也应审视“风险自担”的原则，研究其适用环境与条件。商业医保公司过度亏损不仅会影响其自身的生存和发展，也会影响基本医保的眼前利益甚至长期利益。为此，双方应统筹兼顾，加强合作，精心测算，努力实现“细水长流、保本微利、略有结余”的目标。

2.4 优势互补的原则。互补，是可持续发展的动力和源泉。商业健康保险公司在风险控制、产品设计、专业人才等方面具有一定优势。保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率。而基本医疗保险有政府公信优势。借助政府的公信力，可以强制和迅速地扩大参保面。在这项业务上建立合作伙伴关系，可以为基本医疗保险和商业保险带来双赢。

室温下，模拟海水浸泡时间对无涂层和有涂层Q235碳钢腐蚀速率的影响如图8所示.由图8可知，无涂层Q235碳钢样品的初始腐蚀速率约为0.1 g/(m2·h),6天后腐蚀速率降为0.05 g/(m2·h).有涂层Q235碳钢样品的初始腐蚀速率为-0.35 g/(m2·h)，出现负值可能是因为涂层吸水增重导致.随着时间延长，有涂层样品的腐蚀速率逐渐增大，也就是说涂层的吸水速率逐渐变小.在34天的室温浸泡过程中有涂层样品的腐蚀速率都是负值，表明涂层没有因腐蚀而失重.这和图7所显现的现象一致，说明所制备的涂层有较好的抗室温海水腐蚀性能.

2.5 共筑合作平台原则。一是建立信息共享机制。医保掌握着丰富的数据，包括不同地区、不同年份、不同诊疗机构、不同疾病发生和治疗的详细资料，这些都是健康保险发展的信息基础，也是精算的基础，是十分宝贵的财富，适度共享，有利于透明操作，建立互信。二是促进人才交流培训机制。医疗保险涉及社会环节多、专业性强。加强队伍建设，加快人才培养是双方获得快速发展的关键。双方应制定健康保险专业人才培养计划，尽快培养精算、医疗核保核赔、健康管理等方面的人才，以及具有相关专业知识的高级管理人员。三是相互尊重，恪守协议。在双方合作过程中，对影响合同执行的重要内容变动，如参保人数、缴费标准、医保目录、统筹基金和特定病种支付起付线、封顶线（含项目的）以及其他意外情况和问题，应本着重合同、守信用的原则相互沟通，共商解决的办法，确保双方合作顺利进行。

[1]吴定富.发展商业健康保险完善社会主义市场经济体制服务[J].中国金融,2006(21):10-20.

[2]中国经济体制改革研究会公共政策研究中心长策智库.湛江模式促进多层次医保体系建立[N].中国医药报,2011-1-27.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

The Fuzhou-pattern Supplement Business Insurance Against Serious Diseases

Dengxiang Liu, Qinsheng Fu, Jiawei Huang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350004)

The major practices of Fuzhou-pattern supplement business insurance against serious diseases are introduced in this article(such as above-the-line involvement, risk sharing, floating rate and joint handlement),and the reasons of all these practices are also given here. Then the author put forward five principles for the sustainable development of medical business insurance, namely, the principles of access, role orientation, risk sharing, complementarity and cooperation.

the commercial of medical insurance, fuzhou pattern, intervention,path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)7-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.19

2012-6-16

刘登祥，福州市医疗保险管理中心主任，主要研究方向：医疗保险管理。