心力衰竭管理模式探讨*

黄红漫，孙璟，刘新兵，周明成，冯六六，龚冰璐，陈伟，何银华

心力衰竭管理模式探讨*

黄红漫，孙璟，刘新兵，周明成，冯六六，龚冰璐，陈伟，何银华

目的:评价不同管理模式对慢性收缩性心力衰竭(心衰)患者神经内分泌、心功能、心脏事件、生活质量和医疗费用的影响。

方法:120例慢性心功能不全患者，在常规治疗心衰的前提下，随机分为心衰管理组和心衰非管理组各60例，治疗后两年其对神经内分泌、心功能、心脏事件、生活质量和医疗费用的影响。

结果:心衰管理组治疗后心功能、生活质量、神经内分泌较心衰非管理组治疗后改善(P＜0.05)，心衰恶化再入院减少(P＜0.05)，心脏事件较心衰非管理组明显减少(P＜0.05)，年心衰治疗费用较后者减少(P＜0.05)，差异均有统计学意义。

结论:通过心衰管理能改善心功能及生活质量，减少心衰医疗费用、心脏事件的发生。

心力衰竭;心衰管理*

本课题为杨浦区卫生局课题，课题编号200812

(Chinese Circulation Journal，2012，27:196.)

虽然许多药物治疗对心力衰竭(心衰)患者的预后改善产生了显著的影响，但尚有众多已被证明可改善预后的非药物治疗。疾病管理已被证明减少慢性心衰患者入院次数和死亡的潜在作用。慢性心衰发病率及死亡率极高，将慢性心衰纳入疾病管理系统，能获得巨大的卫生经济学效益。本文通过对慢性收缩性心衰患者进行管理，观察其对改善心功能、生活质量、医疗费用、心衰恶化再入院及发生心脏事件的影响［1-4］。

1 对象和方法

对象:选取2008-01至2010-06我院住院的120例心衰患者，诊断均符合中华医学会2000年中国心衰防治建议中诊断标准，心功能分级符合纽约心脏协会(NYHA)心功能分级方案。在心衰症状稳定后，在常规治疗，包括地高辛0.125～0.250 mg每日一次，双氢克脲噻12.5～25.0 mg每日一次，福辛普利钠10 mg每日一次的基础上，通过超声心动图测心功能，如左心室射血分数＜40%者列入研究对象。删除标准:①需静脉使用正性肌力药物的不稳定心衰，②急性心肌梗死3个月内，③不稳定性心绞痛，④肥厚型梗阻性心肌病，⑤无法电话交流和沟通的患者。

观察方法:所有病例入院后经抗心衰治疗调整后出院，按年龄、病程、心功能1∶1匹配，随机分为两组，心衰管理组和心衰非管理组，心衰管理组具体是①建立患者档案，详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址和联系电话，定期发放随访表，了解病情，作临床中长期疗效分析。②制定个体化计划，教会患者自测体重、自测血压和监测脉搏，并进行生活方式、运动、健康教育，医疗保健，定期随访干预。③每月门诊随访1～2次，专科记录患者复诊情况，监测和预测心血管事件的发生。④每月电话或信访1次，与患者保持联系，经常提醒和监督患者正确的服药方法和监测病情变化，让患者在家也能得到连续的、规范的治疗。⑤每2个月组织1次健康教育，强化非药物治疗的重要性，提高对危险因素的控制，强化心衰的二级预防，对患者进行康复指导，特别是注重心衰缓解期的康复治疗，以防止出现并发症和病情反复加重，保持适当的心功能，改善活动能力，提高生活质量，如症状不稳定收治入院［5，6］。

心衰非管理组不对患者进行上述干预，出院后患者自行选择医院和医生，症状不稳定则收治入院。所有患者一年后行门诊随访一次了解服药情况、心功能、心脏事件和医疗费用。治疗前后常规超声心动图(CFM725型VINGMED心脏超声诊断仪，探头3.2兆)心功能检查，治疗前后常规测定末端脑钠肽(NT-BNP)水平的变化，统计年心衰治疗费用及明尼苏达生活质量评分以及心脏事件的发生［7］。两组治疗前基础资料差异均无统计学意义，两组具有可比性。(表1)

血浆NT-BNP测定:采用酶联免疫吸附法(ELASA)，药盒由美国IDR公司提供。

表1 两组治疗前的基础资料(±s)

表1 两组治疗前的基础资料(±s)

注:LVEDd:左心室舒张末期内经 LVEDs:左心室收缩末期内经ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂 ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂NYHA:纽约心脏协会

心衰管理组(n=60)心衰非管理组(n=60) P性别(例，男/女) 38/22 31/29 0.37年龄(岁) 67.42±16.45 66.32±15.42 0.52心力衰竭病程(月) 25.5±6.2 24.4±5.5 0.08基础疾病(例)缺血性心肌病 24 24 0.23高血压心脏病 24 26 0.34扩张型心肌病 12 10 0.21 NYHA心功能分级(例)Ⅱ级 22 28 0.37Ⅲ级 26 22 0.45Ⅳ级 12 10 0.54 LVEDd(mm) 62.6±7.4 64.2±7.2 0.45 LVEDs(mm) 48.7±8.2 48.3±9.7 0.53左心室射血分数(%) 32.2±2.2 32.3±1.7 0.56血浆 NT-BNP(mg/L) 3275.45±342.65 3234.35±323.23 0.61药物使用率［%(例)］ACEI/ARB 73.3(44) 71.6(43) 0.66 β受体阻滞剂 31.4(22) 40.0(24) 0.23利尿剂 91.6(55) 86.6(52) 0.47医疗费用(元/年) 28224.5±323.32 28234.5±465.43 0.75明尼苏达生活质量评分 94.2±34.3 89.4±23.3 0.37

统计学方法:在SPSS10.0软件包内进行。记数资料结果以均数±标准差(±s)表示，作t检验测定。药物使用率、心血管事件发生率比较用χ2检验和相对危险度法(95%可信限)，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前后心功能及神经内分泌水平变化比较。(表2)

表2 两组治疗前后心功能及神经内分泌水平变化比较(±s)

表2 两组治疗前后心功能及神经内分泌水平变化比较(±s)

注:与同组治疗前相比*P＜0.05;与心衰非管理组治疗后相比△P＜0.05。括号内为例数，治疗后不足60例者因死亡、失访及未做。VE:二尖瓣收缩早期血流速度 VA:二尖瓣舒张早期血流速度。1 mmHg=0.133 kPa。余注见表1

心衰管理组 心衰非管理组观察指标治疗前 治疗后 治疗前 治疗后心排量［L/(min·m2)］ 3.67±1.3(60) 4.2±1.1＊△(57) 3.7±1.2(60) 3.8±1.4(52)LVEDd(mm) 62.6±7.4(60) 60.5±6.1＊△(57) 64.2±7.2(60) 63.2±5.2(52)LVEDs(mm) 48.7±8.2(60) 45.2±8.3＊△(57) 48.3±9.7(60) 46.7±8.6(52)主动脉根部内径(mm) 51.6±6.9(60) 51.4±7.5(57) 51.6±7.5(60) 51.1±7.1(52)左心室射血分数(%) 32.2±2.2(60) 39.7±2.5＊△(57) 32.3±1.7(60) 33.6±2.5(52)短轴缩短率(%) 11.2±3.1(60) 14.6±3.6*(57) 13.1±3.2(60) 13.4±2.5(52)VE(cm/s) 54.4±9.3(60) 56.7±9.4(57) 54.8±7.4(60) 58.8±7.9(52)VA(cm/s) 64.3±7.4(60) 62.7±6.5(57) 63.7±6.5(60) 62.6±6.8(52)VE/VA 0.87±0.22(60) 0.91±0.32(57) 0.87±0.12(60) 0.93±0.20(52)血压(mmHg) 134.1±12.6(60) 126.4±10.3△(57) 136.3±11.7(60) 130.2±0.7(52)NYHA心功能分级 2.8±1.5(60) 2.0±1.2＊△(57) 2.7±1.4(60) 2.6±1.3(52)末端脑钠肽(mg/L) 3275.45±342.65(60) 2472.25±242.35＊△(54) 3234.35±323.23(60) 3223.23±342.22(51)医疗费用(元/年) 23234.5±453.3(60) 13224.5±323.3＊△(57) 22224.5±393.3(60) 28234.0±465.4(52)明尼苏达生活质量评分 94.2±34.3(60) 65.2±23.8＊△(55) 89.4±23.3(60) 102.2±35.6(51)药物使用率(%)ACEI/ARB β受体阻滞剂利尿剂73.0(44/60)31.4(22/60)91.6(55/60)98.2(56/57)＊△94.7(54/57)＊△100.0(57/57)＊△71.6(43/60)40.0(24/60)86.6(52/60)80.7(42/52)44.2(23/52)96.1(50/52)

心衰管理组治疗后心排量、左心室射血分数、短轴缩短率、药物使用率较治疗前升高，差异有统计学意义(P均＜0.05);左心室舒张末期内经(LVEDd)、纽约心脏协会心功能分级、左心室收缩末期内经(LVEDs)、末端脑钠肽、医疗费用、明尼苏打生活质量评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P均＜0.05)。心衰管理组治疗后心排量、左心室射血分数、药物使用率较心衰非管理组治疗后均升高，差异有统计学意义(P均＜0.05)。心衰管理组治疗后LVEDd、LVEDs、血压、纽约心脏协会心功能分级、末端脑钠肽、医疗费用、明尼苏打生活质量评分较心衰非管理组治疗后均降低，差异有统计学意义(P均＜0.05)。(表2)。

随访二年，心衰管理组1例心源性死亡(心衰进行性恶化)，1例因呼吸衰竭死亡，因心衰恶化再入院34例，心衰非管理组6例心源性死亡(3例心源性恶化，3例心源性猝死)，1例因脑溢血死亡，因心衰恶化再入院44例，两组χ2=5.23，差异有统计学意义(P＜0.05)。心衰管理组失防1例，心衰非管理组失防1例。

3 讨论

尽管许多循证医学已经证明了血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的广泛应用显著改善了慢性心力衰竭患者的预后［8］，然而，在实际诊疗过程中，药物进展并没有改善真实世界患者的预后。可能与没有对这些心衰患者进行很好的管理有关。疾病管理是一种对慢性病的综合预防和干预模式，通过加强医生与患者之间的沟通、推行标准化的服务、提高患者的医疗知识和改变患者的生活方式来预防和控制慢性病的蔓延［9］。心衰是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率和死亡率极高［10］，约50%的心衰患者在5年内死亡，5年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰已成为世界性问题，对我国也仍是巨大的公共卫生经济负担。随着对心衰发病机制的深入了解以及大量药物和器械干预研究的成功，心衰患者的管理日显迫切和重要。本研究证实心衰患者的自我管理包括健康生活方式，如戒烟、停止过量饮酒、肥胖者减轻体重和积极控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素;限制钠盐摄入，保持液体平衡;适度运动;坚持正规治疗，避免不必要的药物;密切随访、及早检出临床恶化指标。

此外，有效的医院管理对控制疾病的发生发展和改善患者的生活质量也有明显积极作用，并可降低卫生资源的消耗［11］。我们研究发现，管理显著降低了患者死亡率及再入院率，降低年治疗费用。在对临床心衰恶化的病因分析中发现，自行减药、未控制钠盐摄入、感染、电解质紊乱为心衰恶化最常见原因。而通过强化管理，能提高患者治疗依从性，从而改善预后。

本研究发现，心衰管理组明尼苏达生活质量评分显著低于心衰非管理组，这与心衰管理组加强医患沟通，及时对疾病变化作出应变治疗，指导患者康复治疗及心理疏导有关。这也与国外心衰管理计划的报道一致［12］。

综上所述，对心衰患者进行管理，可促进心功能的改善，提高患者生活质量，减少死亡及再入院率，具有良好的卫生经济学效益。临床中，大多医生只重视治疗忽视预防、监测和对患者的反复教育这样的疾病管理理念，而无论本研究还是国外的研究已经证实，心衰的管理和糖尿病相似，是一项复杂艰巨的任务，涉及到日常生活的诸多方面［13］。心衰的处理应重在预防，并以预防为主。这是因为本症的治病诱因，如感染、输液输血过量等，可以通过自我保健，控制体液量及减慢输液速度而降低甚至消除。因此，管理与用药一样重要，也许更重要。心血管病，尤其是心衰，预防和管理将成为主旋律，从而促进心功能改善，提高患者生活质量，降低再入院率和医疗资源的消耗。

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(编辑:常文静)

Evaluation of Management Mode in PatientsWith Chronic Heart Failure

HUANG Hong-man，SUN Jing，LIU Xin-bing，ZHOU Ming-cheng，FENG Liu-liu，GONG Bing-lu，CHENWei，HE Yin-hua.
Department of Cardiology，Shidong Hospital，Shanghai(200438)，China

SUN Jing，Email:sunjing@yahoo.com.cn

Objects:To evaluate themanagementmode in patientswith chronic systolic heart failure.

Methods:A total of120 patients with chronic heart failure received routine treatment，and meanwhile，the patiewtswere randomly divided into two groups as Managementgroup and Non-managementgroup，n=60 in each group.The neurohumoral regulation，cardiac function，cardiac events，life quality and the cost ofmedical expenses were compared between two groups.

Results:With 2 years treatment，the patients in Management group presented significantly improved cardiac function，life quality and neuroumoral regulation than those in Non-management group，P＜0.05 respectively.The Management group also showed decreased re-hospitalization，less cardiac events and reduced annualmedical cost，P＜0.05 respectively.

Conclusion:Propermanagementmay improve the cardiac function and life quality in patients with chronic heart failure，and may reduce their cardiac events and medical cost.

Heart failure;Heart failuremanagement

200438，上海市杨浦区市东医院 心内科(黄红漫、刘新兵、周明成、冯六六、龚冰璐)，急诊科(陈伟)，检验科(何银华);上海瑞金医院 老年科(孙璟)

黄红漫 主任医师 学士 主要从事心脏病学临床研究 Email:huanghongman@yahoo.com.cn 通讯作者:孙璟 Email:sunjing@yahoo.com.cn

R54

A

1000-3614(2012)03-0196-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.03.012

2011-10-01)

·冠心病研究·