经皮冠状动脉介入术后上消化道出血致胃大部切除术一例

高晓丽，王海斌，刘英华，王玉霞，顾爱峰

经皮冠状动脉介入术后上消化道出血致胃大部切除术一例

高晓丽，王海斌，刘英华，王玉霞，顾爱峰

1 临床资料

患者，女性，51岁。因阵发性胸痛1个月，于2011-03-22入院。患者每于快步行时出现胸骨后疼痛，休息10 min左右可缓解。入院体检:体温36.7℃，血压:146/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率:73 次/分，心音有力，A2＞P2。腹部软，全腹无压痛，反跳痛。实验室检查:血常规:血红蛋白128 g/L。便潜血阴性。心电图示窦性心律，无ST-T改变。诊断:冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛。入院后给氯吡格雷、阿司匹林及调脂药物，同时加用泮托拉唑及磷酸铝凝胶。2011-03-25行冠脉造影示右冠脉近中段弥漫病变，最重90%狭窄(图1)。于右冠脉串联置入三枚支架。术后阿司匹林300 mg，余治疗同术前。术后5 d出院。出院后第10 d出现黑便伴头晕，乏力。血常规:血红蛋白101 g/L;便常规:黑色软便，潜血阳性。追问病史，院外饮食不规律，未服用泮托拉唑及磷酸铝凝胶。诊断为上消化道出血，住院治疗。给予半流食，补液，静点奥美拉唑、血凝酶，口服磷酸铝凝胶。停用氯吡格雷、阿司匹林。住院第2日7:30 AM再次排黑便约600 ml，后神智不清，血压 87/56 mmHg，心率110次/分，急查血红蛋白48 g/L，考虑失血性休克。给予扩容补液，持续奥美拉唑静点，输血(红细胞悬液共8μ，全血800 ml)，胃肠减压，正肾冰盐水胃管冲洗。9:30 AM急查血红蛋白56 g/L;10:30 Am，血压110/62mmHg，心率102次/分。遂急诊胃镜检查，提示:十二指肠后壁小血管搏动性出血。内镜下止血未成功。转至外科于12:30行急诊胃部分切除，术后7 h查血红蛋白101 g/L。外科术后2 d给予低分子肝素每12 h皮下注射，共应用7 d。术后5 d开始服用氯吡格雷75 mg/日，术后8 d开始服用阿司匹林100 mg/日。分别于术后2、7、14 d复查血红蛋白波动在95～100 g/L，在此期间无心绞痛发作。外科住院14 d出院。出院后1个月复查冠脉造影示右冠脉血流通畅，支架内无血栓及狭窄(图2)。

图1 右冠状动脉介入术前检查结果 图2胃切除术后右冠状动脉造影复查结果

2 讨论

消化道出血是经皮冠状动脉介入术后抗血小板药物的主要不良反应之一。联合应用阿司匹林和氯吡格雷可使消化道出血风险增加7～14倍。双联抗血小板治疗30 d消化道出血发生率为1.3%，但在有消化性溃疡出血病史者则可高达12%。大多数消化道出血发生于启用双联抗血小板药物的初期。一旦发生消化道出血，必将影响抗血小板治疗，甚至需要停用抗血小板治疗，但随后的支架内血栓形成又是致命的，使临床医生处于两难境地。

本例教训:①对拟服用双联抗血小板药物患者进行风险评估;②高风险者应向其宣教服用抗血小板药物的注意事项，明白服用抑制胃酸及胃黏膜保护剂的必要性，提高依从性。③预防是减少抗血小板治疗相关出血事件的根本，做到早预防、早识别、早诊断、早处理。

(助理编辑:曹洪红)

062552 河北省任丘市，华北石油管理局总医院 心内科

高晓丽 副主任医师 硕士 主要从事冠心病、心律失常的治疗 Email:Zgyy_gxl@126.com 通讯作者:高晓丽

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1000-3614(2012)03-0199-01

2011-07-01)

·论著摘要·