雷米芬太尼在剖宫产术中对母儿影响的临床观察

郜红艳 蔡恒宇

雷米芬太尼在剖宫产术中对母儿影响的临床观察

郜红艳 蔡恒宇

目的探讨雷米芬太尼复合丙泊酚用于剖宫产术的可行性和安全性。方法选择24例足月行剖宫产的产妇，ASA I或II级，随机分成两组:一般全麻组(P组)和雷米芬太尼-丙泊酚全麻组(RP组)，每组各12例。观察新生儿的脐动脉血气、Apgar评分和产妇的血流动力学变化，脑电双频指数(BlS)和术中知晓等指标。结果两组新生儿的Apgar评分、脐动脉血气相比差异无统计学意义(P＞0．05);产妇血流动力学变化，RP组与基础值相比差异无统计学意义(P＞0．05)，P组插管后与基础值比较差异有统计学意义(P＜0．05)，两组气管插管后相比差异有统计学意义(P＜0．05)。两组产妇BlS值比较差异无统计学意义(P＞0．05)，术后随访无术中知晓。结论雷米芬太尼复合丙泊酚用于剖宫产全麻能有效维持母体血流动力学的稳定，对新生儿无明显影响。

剖宫产手术;雷米芬太尼;丙泊酚;新生儿;Apgar评分

麻醉用药对胎儿和新生儿的影响一直是产科麻醉研究的热点之一。雷米芬太尼是新型的超短效阿片受体激动剂，因其独特的磷脂键，易于被血和组织中的非特异性酯酶迅速水解，重复用药无蓄积作用，持续输注消除半衰期3～5min，代谢不受肝肾功能的影响［1，2］。本研究通过对母体循环的影响和胎儿脐动脉血血气分析及新生儿Apgar评分分析，探讨雷米芬太尼用于剖宫产全麻对母儿的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA I～Ⅱ级、有椎管内麻醉禁忌证的足月妊娠行剖宫产的产妇24例，随机分成一般全麻组(P组)和雷米芬太尼-丙泊酚全麻组(F组)，每组12例。2组均排除了合并有全身系统性疾病或慢性疾病(如高血压、心脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血等)、术前可疑有胎儿窘迫的产妇。

1．2 麻醉方法 产妇入室后开放上肢静脉。P组在手术区域消毒铺巾后，依次静脉推注丙泊酚2mg/kg+司可林1～2mg/kg诱导气管插管同时手术开始，同时吸入1% ～2%的七氟烷维持麻醉，胎儿娩出后静脉推注芬太尼0．1mg，维库溴铵0.05mg/kg加深麻醉。RP组在手术区域消毒铺巾后，依次静脉推注雷米芬太尼1μg/kg+丙泊酚1．5mg/kg+司可林l～2mg/kg诱导气管插管同时手术开始。胎儿娩出后雷米芬太尼血浆靶浓度2～3ng/ml，丙泊酚血浆靶浓度为1.5～2.0μg/m l，维库溴铵0.05mg/kg单次静脉注射维持麻醉，术毕P组停药，RP组缝皮前停止输注丙泊酚，雷米芬太尼血浆靶浓度降至1ng/ml，直至手术结束，两组术后均应用舒芬太尼24h镇痛。

1．3 观察指标 记录麻醉前、插管(切皮)后、拔管后各个时点患者的血压和心率。记录胎儿娩出1min、5min、10min的Apgar评分。胎儿娩出后1min内抽取脐动脉血进行血气方法。记录产妇麻醉前、意识消失、胎儿娩出和意识恢复时的脑电双频谱指数(BIS)值及苏醒时间，术后询问患者术中知晓情况。

1．4 统计学分析 采用SPSS 13．0软件对实验结果进行统计学分析。实验数据以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 孕妇血流动力学变化 两组间气管插管(切皮)后1min心率(HR)、平均动脉压(MAP)比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，P组与麻醉前比较MAP与HR均升高 (P＜0．05)，拔管后两组比较无统计学差异，见表1。

2．2 新生儿Apgar评分和脐动脉血气比较 两组患者均顺利完成手术。Apgar评分2组新生儿均＞8分，没有需要纳络酮拮抗的病例，但F组有1例需要短暂面罩给氧．两组新生儿Apgar评分、脐动脉血气分析比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)见表2、3。

表1 产妇血流动力学变化(±s，n=12)

表1 产妇血流动力学变化(±s，n=12)

注:与P组比较*P＜0.05与麻醉前比较△P＜0.05

指标 组别 麻醉前 插管(切皮)后 拔管后MAP RP 72.5±19.2 73.4±15.5*73.1±18.2(mm Hg) P 69.5±15.3 90.1±16.5△ 71.5±16.7HR RP 78.2±17.8 82.0±21.2* 82.2±20.5(bpm) P 76.3±16.9 116.5±15.9△80.1±17.6

表2 两组新生儿Apgar评分(±s，n=12)

表2 两组新生儿Apgar评分(±s，n=12)

注:P＞0.05

组别 出生即刻5min 10min RP 9.12±0.91 9.82±0.37 10.00±0.00P 9.05±0.79 9.64±0.51 10.00±0.00

2.3 产妇脑电双频谱指数(BlS)值比较 两组产妇术前、意识消失、胎儿娩出和意识恢复时的脑电双频谱指数(BIS)值比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，见表4，两组苏醒时间无差异，术后随访无术中知晓发生。

表3 两组新生儿脐动脉血气比较(±s，n=12)

表3 两组新生儿脐动脉血气比较(±s，n=12)

注:P＞0.05

组别 pH PaCO2 PaO2 RP 7.31±0.0452.4±4.5 22.1±4.0P 7.30±0.0753.2±2.9 18.7±3.2

表4 两组产妇脑电双频谱指数(BIS)值比较(±s，n=12)

表4 两组产妇脑电双频谱指数(BIS)值比较(±s，n=12)

注:P＞0.05

组别 麻醉前 意识消失 胎儿娩出 意识恢复RP 95.51±4.53 69.72±4.02 54.33±5.13 74.51±6.21P 96.56±3.86 67.52±3.24 56.77±4.78 75.70±5.98

3 讨论

剖宫产全麻中考虑到麻醉药对新生儿的影响，全麻诱导多以短效镇静剂为主，通过对分娩时间的控制(5～10min以内)，减少镇静药对新生儿的影响［3］。由于阿片类药物易通过胎盘屏障造成新生儿呼吸抑制，一般不用于剖宫产全身麻醉的诱导。这就使得插管时应激反应交大，胎儿娩出前镇痛效果不完善，对产妇及胎儿有一定的不利影响。雷米芬太尼是一种超短效亲脂性的新型阿片类受体激动剂，可迅速被血液和组织中的非特异性酯酶水解，代谢物经肾脏排泄，其清除率不受性别、年龄、体重的影响，也不依赖肝肾功能。长时间输注或多次注射给药，其代谢速度无变化，体内无蓄积作用，被誉为2l世纪的阿片类药［4］。雷米芬太尼可通过中枢性镇痛作用，抑制肾上腺髓质分泌，增强迷走张力;还可通过内皮功能的依赖作用:包括前列腺素和一氧化氮从血管内皮释放、舒张血管［5］，能有效的抑制麻醉插管和手术进行引起的一系列心血管反应。

本实验结果显示，雷米芬太尼明显抑制气管插管引起的应激反应，循环相对平稳，而对照组插管反应明显，循环波动剧烈。值得注意的是RP组产妇2例诱导后出现低血压，这与诱导时雷米芬太尼的推注速度过快有关，虽然无统计学意义，但应警惕，同时避免引起胸腹壁僵直而影响通气。

雷米芬太尼亲脂性强，易透过胎盘屏障，但雷米芬太尼在成人血管外分布广泛而较少聚集，这对胎儿和产妇都十分有利［6］。有研究表明［7］，雷米芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3．4～5．7min，而且新生儿较年长儿清除更快。本研究中，诱导使用的雷米芬太尼剂量为1．0μg/kg，即便能通过胎盘屏障进人胎儿体内，也会被新生儿血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解，而在胎儿体内无明显蓄积，不致引起新生儿抑制。本研究采用单次静脉注射雷米芬太尼的方式来进行麻醉诱导。在母体和新生儿只形成一个峰浓度，既可以减轻气管插管和切皮刺激产生的一系列心血管不良事件，又可以缩短雷米芬太尼作用于新生儿的时间，进一步减少新生儿呼吸抑制的发生。我们的研究表明两组新生儿脐动脉血气分析、新生儿Apgar评分差异均没有统计学意义，RP组1例新生儿出现短暂呼吸抑制，面罩加压给氧后迅速恢复，未使用纳络酮或气管插管。

本研究中两组产妇在意识消失、胎儿娩出和意识恢复时的脑电双频谱指数(BIS)均低于清醒时的BIS值，两组各时点的BIS值无明显差异，但RP组BIS值在胎儿娩出时稍低一些。

本研究中RP组产妇全部于手术结束后8min内清醒拔管。拔管时产妇安静合作，无屏气呛咳，拔管后呼吸平稳，SPO2，95% ～98%。雷米芬太尼全麻组较一般全麻组苏醒时间更短，同时没有术中知晓发生，说明麻醉效能方面要强于一般全麻组。在产科麻醉中，一部分凝血功能障碍者都伴有重度妊娠高血压综合征，麻醉中更需要尽量维持血流动力学稳定，避免在插管和手术时的应激反应过强;同时又要考虑麻醉药物对胎儿和母体的影响。所以单纯使用镇静剂对重度妊高症的患者来说不太适合。虽然本实验没有选择重度妊娠高血压综合征病例，但研究结果也可以说明雷米芬太尼联合丙泊酚全麻对重度妊娠高血压综合征的产妇也比较适宜。

总之，雷米芬太尼静脉复合丙泊酚全麻可操作性强。能有效的抑制插管和手术应激反应，应用1．0μg/kg的雷米芬太尼来进行麻醉诱导，不仅能保持术中母体的循环稳定，而且对新生儿无明显影响。

［1］ Egan，Talmage D．Pharmacokinetics and pharmacodynamics ofremifentanil．Anesthesiology，2000，13(4):449-455．

［2］ 吴曼，秦斐．于建设．等．雷米芬太尼控制性降压用于颅脑手术疗效观察．中国医药，2007，2(12):738-739．

［3］ Shnider SM．Levinson Gt Anesthsia for cesarean section．In:Anesthesia for Obstetrics．3rd ed．Maryland l Williams＆ Wilkins，1993:232-237．

［4］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学．第3版．北京:人民卫生出版社，2003:525．

［5］ 高秀江，张志辉，毛瑞芬，等．雷米芬太尼和芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响．中华麻醉学杂志，2005(25):149-150．

［6］ EgunTD，Lemmens H J，Fiset P et al．The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil(G187084B)in healthy adultmale volun-teers．Anesthesiology，1993，79:881．

［7］ 黄悦，杭燕南．小儿雷米芬太尼药动学及临床研究进展．国外医学麻醉与复苏分册，2005，26:114-117．

Effect of intravenous rem ifentanil used in cesarean section on the parturient and neonate

GAO Hongyan，CAI Heng-yu．Department of Anesthesia，Shenyang Women’s and Children’s Hospital，Shenyang 110011，China

ObjectiveTo observe the effect of remifentanil administered intravenously combined with propfol for cesarean section on theparturient and neonate．Methods24healthy parturients scheduled for cesarean section were randomly divided into two groups．Group RP induced with remifentanil and propfol，Group P induced with propfol，observe the change of hemodynamics parameter，umbilical arterial(UA)blood samples were obtained at delivery for blood gas analysis．Apgar scores were assessed at 1st，5th and 10th minute．Side effects of parturients and newborns were observed．ResultsThere were significant difference of hemodynamic parameter in the both groups and no difference of umbilical arterial cord blood gas analysis and Apgar scores between the groups．ConclusionRemi-fentanil used in the general anesthesia may achieve the stability of the hemo-dynamic and the recovery is quickly，and it is no significant adverse effects on mothers and newborns．

Cesarean section;Remifentanil;Neonate;Apgar score

110011沈阳市妇婴医院麻醉科