降低PICC维护成本的探讨

孟芙蓉 童利珍

降低PICC维护成本的探讨

孟芙蓉①童利珍①

目的：分析PICC维护的护理成本，探讨降低成本的可行性。方法：总结半年来优化维护用物后维护的26例患者资料，统计并发症情况，测算优化后的护理成本。结果：本组发生导管相关感染3例；皮肤过敏样改变4例；发生导管堵塞1例；导管破损2例；无导管脱出。本组PICC维护项目成本每例次(28.91±6.32)元。结论：优化维护用物不增加常见并发症的发生率，未影响PICC使用寿命，而PICC维护成本明显降低，在规范操作的基础上既节省资源，也降低患者的负担。但是，在现行收费体制下仍显示成本收费倒挂。

经外周静脉中心置管； 并发症； 护理； 成本

外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指采用引导针经外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管[1]。20世纪80年代应用于临床，90年代开始引进我国。PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高，带管时间长，操作简单，可由护士单独操作，不受年龄、疾病种类的限制，为患者开辟了一条无痛、安全、有效的静脉通路。目前，很多医院已应用于临床，而日常维护是提高带管质量与留管时间长短的关键，并与留管成本密切相关。本文针对PICC日常维护的护理成本控制，探索优化PICC维护用物，探讨PICC生存成本下降的可能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院PICC门诊换药室半年来优化维护用物后维护的26例患者。其中男11例，女15例，年龄11～83岁，平均43岁。留管时间61～327 d，平均留管183 d。全部为多程化疗的肿瘤患者。使用PICC导管为 Bard公司生产的初级末端开口PICC导管2例；高级三向瓣膜式PICC导管24例。

1.2 方法 按照Bard公司操作教程的维护原则，本组采用以下维护流程。

1.2.1 维护用物 常规治疗车、PICC换药包 (含止血钳1把，镊子2把，弯盘2个，小药杯2个，棉球12个，普通纱布1块，2 cm×2 cm专用小纱布1块，由供应室打包灭菌)、75%酒精、0.5%碘伏、无菌生理盐水、肝素1支、无菌透明贴膜(3M医疗产品事业部，以下称透明贴膜) 1张、3M胶带、肝素帽(Bard公司)、20 ml及10 ml注射器各1副、7号头皮针1个。

1.2.2 换药操作步骤

1.2.2.1 洗手，戴口罩。

1.2.2.2 评估患者 (1)穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液。(2)导管有无移动，是否脱出或进入体内。(3)贴膜有无潮湿、脱落、污染，是否到期。

1.2.2.3 换药方法 (1)准备PICC换药包，分别先倒适量75%酒精和0.5%碘伏于2个小药杯。(2)夹取1块无菌纱布蘸酒精，用揉搓法消毒肝素帽及接头，时间15 s以上。更换肝素帽后，用已抽好20 m1生理盐水的20 ml注射器连接7号头皮针脉冲式冲管，然后使用10 ml注射器抽取6～8 ml肝素液 (成人浓度10～100 U/ml，小儿浓度1～10 U/ml)正压封管。(3)暴露导管穿刺部位，先用酒精消毒距穿刺点1 cm以外周围皮肤3次，第1次按顺时针方向消毒，第2次按逆时针方向消毒，第3次再按顺时针方向消毒，消毒范围以穿刺点为中心上下直径20 cm左右达臂缘。然后，用碘伏同法消毒包括穿刺点及导管3次，外周皮肤消毒范围略小于酒精消毒范围。再次同上法酒精消毒距穿刺点1 cm以外皮肤3次。(4)待消毒液自然干燥后，距穿刺点下方0.5 cm处将导管逆血管方向摆放s状弯曲，将小方纱垫于导管与接头连接处，胶带固定连接器，再贴透明贴膜固定。用1条3M胶带打两折后蝶形交叉固定白色翼形，再用胶带横向固定输液接头。

1.2.2.4 透明贴膜/治疗单上注明换药者姓名、日期和时间。1.2.2.5 妥善安置患者，整理用物。

1.2.2.6 洗手，填写维护记录。

1.2.3 PICC维护项目成本计算方法 参照徐南麓[2]的核算公式：(1)护理人力成本(A)=(月平均工资／每月工时)×耗用工时。(2)护理设备折旧(B)=(月折旧金额／月使用时间)×每次使用时间。(3)护理材料(C)=材料含税单价×用量。(4)作业费用(D)=[(A+B+C)/(1-G)]×G，1为医疗总成本，分摊比例(G)=15%～25%，本研究所在医院为二级甲等医院。(5)行政管理费用(E)=(A+B+C+D)×H(H=3%～5%)。本研究所在医院为二级甲等医院，故G、H分别取15%、3%。(6)教学研究费用(F)=(A+B+C+D)×5%。(7)项目总成本=A+B+C+D+E+F。PICC维护耗用护理工时计算包括：从评估患者、物品准备、解释工作到操作完毕，做好宣教、完成护理记录单所需的总时间[3]。

2 结果

2.1 本组发生导管相关感染3例(11.5%)，均为针孔周围感染；皮肤过敏样改变4例(15.4%)；发生导管堵塞1例(3.8%)；导管破损2例(7.7%)；无导管脱出。常见并发症的发生情况与文献报道相似[4-6]。

2.2 本组PICC维护耗用护理工时统计，平均每例次用时(25±8)min(n=430)；参考黄风毛[7]的成本分析方法：根据参与护理人员情况经均衡后，月平均工资取4350元，工作负荷取70%，得月平均工时=8 h×[365 d-104 d(双休日)-10 d(节日)]/12×70%=117 h；每例次PICC维护人力成本(15.49±4.96)元。

2.2.1 PICC维护所需成本的评估包括500元以上的设备(按护理设备折旧)、500元以下的一次性材料。弯盘、镊子、血管钳等非一次性材料未计入材料成本。本研究中折旧的设备为治疗车，取得成本1530元，使用年限5年，本组在PICC维护中其使用时间为每例次(20±8)min(n=430)。

2.2.2 所需护理材料的评估 (1)已计入成本的护理材料(每例次)，包括：普通纱布(1块，0.18元)；2 cm×2 cm专用小纱布( 1块，0.09元)；棉球(12个，0.11元)；20 ml及10 ml注射器(各1副，1.18元)；一次性头皮针头(1个，0.14元)；3M胶布(数段，约0.13元)；无菌生理盐水(10 ml×2支，0.90元 )；0.5% 碘伏 (15 ml，0.40 元)；75%乙醇 (20 ml，0.18 元 )；另外PICC换药包清洗、打包、灭菌费为4.00元/包。(2)未计入成本也未分摊的材料包括：镊子2把；血管钳1把；弯盘2个；小药杯2个。(3)单独收费的材料有：透明贴膜 (12.2元)；肝素帽(3.8元)；肝素1支(9.70元)和无菌生理盐水2支(0.90元)。

本组PICC维护项目成本每例次28.91元(详见表1)，单独计费的一次性材料和药品每例次26.6元，总的维护成本每例次55.51元。

表 1 PICC换药术各项目及总成本(n=430) 元

3 讨论

Moureau等[8]报道，在PICC出院患者中最常见的两个并发症是导管堵塞及导管相关感染。本组发生导管相关感染3例(11.5%)，均为针孔周围感染；发生导管堵塞1例(3.8%)。国内报道导管相关性感染发生率为16.4%～28.8%[4-6]，导管相关血流感染(CRBSI)是长期静脉置管的重要并发症。美国疾病控制中心(CDC)报道，美国平均CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日，感染患者中，平均死亡率为12%～25%[9]。本组导管相关感染较轻、发生率较低可能与门诊患者处于病情相对稳定期、PICC使用较少有关，且本组样本较小。临床研究表明，影响感染的因素是多方面的[10]，既取决于操作人员和导管护理人员及配液人员的无菌消毒概念，也取决于患者机体免疫力及所患基础疾病的类型。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低导管相关血行感染的发生率和病死率[11]。在导管使用维护中，正确的冲管封管方法，提高操作技能水平、熟练程度，规范的无菌操作的依从性，是减少导管堵塞及导管相关感染的关键。笔者简化维护用物后，并不增加常见并发症的发生率，对PICC使用寿命无影响，但明显降低了PICC的维护成本，既达到规范操作，又节省资源、降低患者的负担，符合建立节约型医院的宗旨。PICC使用寿命长短、常见并发症的发生率与护理人员对其并发症的正确认识与处理密切相关。做好患者和家属的宣教、心理护理，消除其顾虑和担忧，使其学会自我保护、观察，也极为重要[12]。

按医疗服务项目收费是最传统、运用最广泛的一种医疗服务收费方式，我国也采取了此方式收费。PICC作为一种新型事物已在临床广泛应用，但PICC换药术未被列入正式收费标准。根据卫生部2001年《全国医疗服务价格项目规范》(试行)，以伤口大小为标准收取费用，浙江省发布的收费标准：大型换药25元/次，中型换药15元/次，小型换药7元/次。而PICC换药术没有大的伤口，笔者通过对PICC换药术压缩成本后的核算发现，套用这一标准与PICC换药术的实际成本测算差距较大，在现行收费体制下仍显现成本收费倒挂。说明现行的护理服务价格与护理成本符合程度值得探讨，应该引起相关部门的重视。

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[3] 郑秀云.肿瘤患者PICC早期3种局部换药法的临床观察[J].护理学报，2011，18(8B)：64-66.

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.100

①浙江省嘉善县第一人民医院 浙江 嘉善 314100

孟芙蓉

2012-03-26) (本文编辑：陈丹云)