甲状腺手术中使用超声刀对喉返神经的保护作用研究

刘震 方向 刘忠亮 陈玉祥

喉返神经损伤是甲状腺手术的一种严重并发症，一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧损伤可引起严重的呼吸困难。超声刀是一种新型手术器械，具有切割精度高、止血快、术野清晰等优点，笔者使用超声刀进行甲状腺手术，并与传统手术器械完成的甲状腺手术进行比较，探讨超声刀在甲状腺手术中对喉返神经的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2005年1月-2011年1月的甲状腺手术患者200例作为传统手术组，其中男72例，女128例；年龄16～85岁，平均43岁，结节性甲状腺肿92例，原发性甲亢10例，甲状腺腺瘤60例，甲状腺癌35例，甲状腺癌复发再次手术3例，行颈部淋巴结清扫10例，改良颈部淋巴结清扫18例，双侧腺叶全切50例，一侧全切+对侧次全切62例，一侧次全切除术60例。再随机选取2005年1月-2011年1月的甲状腺手术患者200例作为超声刀手术组，其中男78例，女122例，年龄18～81岁，平均45岁。结节性甲状腺肿96例，原发性甲亢9例，甲状腺腺瘤57例，甲状腺癌34例，甲状腺癌复发再次手术4例，行颈部淋巴结清扫8例，改良颈部淋巴结清扫20例，双侧腺叶全切55例，一侧全切+对侧次全切56例，一侧次全切除术61例。两组患者均行甲状腺全切或次全切术，两组性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 超声刀手术组：手术中使用美国外科公司Autosonis超声刀系统，工作频率55.5 kHz，使用5 mm或10 mm刀头，切割止血均以刀头锐面为主。超声刀采用3档频率(功率为26.25 W)，距喉返神经<3 mm，超声刀持续作用<2 s。传统手术组：手术中主要使用电刀和剪刀，电刀不能止血时用丝线结扎。

1.3 喉返神经损伤认定标准 术后出现声音嘶哑，于术后1周常规行喉镜检查声带，以声带麻痹或运动障碍为标准。术后半年内发音恢复正常，喉镜检查声带运动正常者为暂时性损伤；手术已损伤神经或半年内喉镜检查声带运动不正常者为永久性损伤[1]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件包进行分析，计数资料采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

传统手术组术后有6例发生喉返神经暂时性损伤，发生率为3%，喉返神经永久性损伤0例，超声刀手术组术后有2例发生喉返神经暂时性损伤，发生率为1%，喉返神经永久性损伤0例，后者发生率较前者显著降低，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。说明术中使用超声刀解剖操作能够显著降低喉返神经的损伤率，提高患者术后的生活质量。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术的一种严重并发症，为降低甲状腺术后喉返神经的发生率，笔者从2005年开始就逐渐探索甲状腺手术时保护喉返神经的方法。术中使用超声刀解剖操作能降低喉返神经损伤的发生率。

超声刀是一种新型手术器械，具有切割精度高、止血快、术野清晰等优点。超声刀工作原理是，利用超声波使金属刀头振动，刀头与组织蛋白接触，通过机械振动导致组织内细胞水分汽化、胶原蛋白结构破坏，造成蛋白凝固后切开，进而封闭血管，达到止血目的。在甲状腺手术中，相对于传统手术方法，超声刀的应用具有以下优点：(1)减少术中出血量。研究证实，超声刀在切割组织时，可同时安全封闭直径3 mm以下的小血管[2]，对于直径3 mm以上的较粗血管，操作时要注意把握好凝闭的程度，既要做到凝闭充分，又要力避过凝破损[3]，必要时需要结扎，切忌所有血管都用超声刀凝闭；(2)术野清晰，超声刀切割精度高，止血效果好，术野出血少，能使术野清晰，同时超声刀极少产生烟雾和焦化，也能使术野清晰；(3)对周围组织造成的热损伤小，超声刀切割或凝固部位的组织温度低于80 ℃，向周围组织热传递范围仅1 mm，产生的热效应低，对周围组织热损伤要低于电刀[2]，因此在血管周围操作也是安全的。

Maeda等[4]报道超声刀距喉返神经3 mm以内可能引起暂时性喉返神经麻痹，因此建议距喉返神经、甲状旁腺5 mm以上使用超声刀。有研究证实，超声刀使用时对周围组织产生的热损伤与组织距超声刀刀头的距离和超声刀持续工作的时间有关[5]，距离超声刀刀头越近的组织，热损伤越重，超声刀持续工作的时间越长，产生的温度就越高，对周围组织的热损伤就越重。有研究对超声刀与电刀的热损伤进行比较发现，在两种刀的热损伤深度相同时，电刀需要时间少于3 s，而超声刀则需要10 s，说明超声刀的工作时间在3 s以内是安全的，如果需要操作较长时间时，最好采取分次凝固切断的方法[6]。有实验证明，超声刀连续工作5 s所产生的温度就能够使喉返神经损伤[7-10]。因此，在甲状腺手术时，应正确使用超声刀，超声刀距喉返神经的距离应大于0.5 cm，在甲状腺下动脉或其分支出血时，超声刀止血持续时间应小于3 s，要严格避免超声刀持续不间断盲目止血。为减少喉返神经的损伤率，建议临床上超声刀采用3档频率(功率为26.25 W)，距喉返神经大于0.5 cm，超声刀持续时间小于2 s，手术中不能一次夹持过多甲状腺组织，因为这样会导致超声刀连续工作时间延长，从而使局部温度过高而灼伤喉返神经。

总之，正确使用超声刀可以减少术中出血渗血，保持术野清洁，有利于对喉返神经的辨认及保护，值得在甲状腺手术中推广应用。

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