马来酸桂哌齐特与尼莫地平治疗兔蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的比较

曾琼 江楠 郭少雷梁丰 齐铁伟 赵丹丹

马来酸桂哌齐特与尼莫地平治疗兔蛛网膜下腔出血后迟发性脑血管痉挛的比较

曾琼*江楠**郭少雷*梁丰*齐铁伟 赵丹丹△

目的 比较马来酸桂哌齐特与尼莫地平治疗兔蛛网模下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）后迟发性脑血管痉挛（delayed cerebral vasospasm，DCVS）的效果。方法 将48只新西兰兔分为3组：DCVS组、马来酸桂哌齐特组与尼莫地平组。各组行枕大池二次注血法制作DCVS模型后，依次分别静推5%葡萄糖溶液、马来酸桂哌齐特稀释液、尼莫地平稀释液进行治疗。各组分别在造模后3 d、7 d行神经症状评分与脑血管造影，观察神经功能与基底动脉直径变化；并取基底动脉，观察病理变化。结果 造模后3 d，DCVS组与马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组之间神经症状评分、基底动脉直径、管壁平滑肌厚度差异均有统计学意义 ［神经症状：χ2＝16.726，P ＜ 0.05； 直径：（492.86 ± 48.58）μm，（551.43 ± 45.55）μm，（568 ± 34.21）μm，F ＝ 2.149，P ＜ 0.05）；厚度：（27.48 ± 3.63）μm，（22.92 ± 3.26）μm，（22.47 ± 8.49）μm， F ＝ 17.794，P ＜ 0.05）］，其中马来酸桂哌齐特组与尼莫地平组间无统计学意义（P＞0.05），但均较 DCVS组均有统计学意义（P＜0.05）；造模后 7 d，DCVS组与马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组之间神经症状评分、基底动脉直径、管壁平滑肌厚度差异均有统计学意义［神经症状：χ2＝ 9.906，P ＜ 0.05； 直径：（577.14 ± 32.00）μm，（630 ± 25.82）μm，（674 ± 45.04）μm，F ＝ 10.531，P ＜0.05）；厚度：（30.42 ± 9.24）μm，（24.89 ± 3.48）μm，（22.65 ± 4.56）μm， F ＝ 5.864，P ＜ 0.05）］，其中马来酸桂哌齐特组与尼莫地平组间神经症状评分无统计学意义（P＞0.05），但均较DCVS组均有统计学意义（P＜0.05）。结论 17.5 mg／（kg·d）马来酸桂哌齐特在治疗 DCVS 3 d 时解痉效果与 0.5 mg／（kg·d）尼莫地平相似，但 7d 时马来酸桂哌齐特疗效不如尼莫地平。

蛛网模下腔出血 迟发性脑血管痉挛 马来酸桂哌齐特 尼莫地平

迟发性脑血管痉挛 （delayed cerebral vasospasm， DCVS）被普遍认为是蛛网模下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）致死致残率高的主要原因之一［1］。虽然众多药物治疗方法如三高疗法、钙离子通道拮抗剂（calcium channel blockers，CCB）等可缓解部分DCVS，但仅20%～35%的DCVS患者预后较好［1］。马来酸桂哌齐特作为一种新型哌嗪类CCB，在治疗缺血性脑血管疾病、颅脑外伤等方面已经得到证实［2－5］。本实验设计马来酸桂哌齐特以尼莫地平为对照，治疗兔DCVS模型，比较马来酸桂哌齐特与尼莫地平对DCVS的疗效，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象 成年健康新西兰兔 （广东省动物实验中心），共 48 只，雌雄不限，体质量（2.5 ± 0.5）kg。除造模手术外，动物饲养在25℃单笼（50 cm×50 cm×50 cm）动物房中，自由饮水与进食。马来酸桂哌齐特由北京四环制药有限公司提供，尼莫地平购自德国拜耳公司，常规手术器械及介入用微导丝（Transcend 0.01）、微导管（Excelsior SL-10）、DSA 机（Axiom Artis）及优维显（Ultravist 370）均由中山大学附属第一医院神经外科提供。

1.2 DCVS模型制作 模型建立方法：饲养动物 1周后禁食 12 h，0.1 mL／kg速眠新 II肌注 ＋1 mL／kg 3%戊巴比妥静脉注射复合麻醉，采用枕大池二次注血法（间隔 48 h）［6］，见清亮脑脊液后抽取1.25mL／kg自体新鲜无肝素动脉血以1mL／min注入蛛网模下腔。将上述新西兰兔分为3组（16只／组）：DCVS组、马来酸桂哌齐特组与尼莫地平组，各组又分为2亚组 （3 d组与7 d组）。其中DCVS组：造模后30 min静推5%葡萄糖溶液（每次 5 mL／kg，4 次 ／d，每次 15 min）；马来酸桂哌齐特组：造模后30 min静推马来酸桂哌齐特17.5 mg／（kg·d）＋5%葡萄糖溶液 （稀释为每次 20mL／kg，1 次 ／d，每次 60 min）；尼莫地平组：造模后 30 min 静推尼莫地平 0.5mg／（kg·d）＋5%葡萄糖溶液（稀释为每次 5mL／kg，4 次 ／d，每次 15min）。

1.3 神经症状评分 造模后继续饲养动物，并按照 Endo标准观察其造模后 3 d、7 d神经症状［7］。Endo神经症状评分：1级，无神经症状；2级，轻微或可疑神经症状；3级，轻度神经症状，可伴异常运动；4级，重度神经症状，可伴异常运动。

1.4 基底动脉造影及动脉直径测量 造模后 3 d、7 d经股动脉入路行选择性椎－基底动脉数字减影血管造影术 （digital subtraction angiography，DSA）［8］。新西兰兔麻醉后取仰卧位，无菌条件下，取右侧腹股沟区沿股动脉搏动方向分离出股动脉约2 cm，穿刺股动脉成功后，微导丝引导微导管在透视下上行至椎动脉，行前后位基底动脉造影。第二次造影选择左侧股动脉。双盲法采用DSA机带软件测量基底动脉顶端下1mm、底端上1mm及中段血管直径，均值作为基底动脉直径。

1.5 标本处理及观察 造模后3 d、7 d进行。动物麻醉后取仰卧位，开胸暴露心脏与主动脉弓。于主动脉弓近心端插入大口径针管，15min内输入PBS缓冲液1000mL及4%多聚甲醛500mL，同时剪开右心耳放血；开颅取脑分离出基底动脉放入4%多聚甲醛磷酸缓冲液内72 h。取基底动脉椎动脉汇合处上1mm、中段及大脑后动脉分叉处下横截面1mm横行切片，石蜡包埋 （厚度5μm），HE染色后进行组织学观察。采用CH-BJ45-7-2 Camera kit系统观察管壁形态学改变；采用Tsview 7（version 7.1）分析软件测量三处血管平滑肌厚度，将其均值作为基底动脉平滑肌厚度。

2 结果

2.1 实验动物死亡率及神经症状评分 造模后动物均出现精神萎靡、食欲下降、呼吸急促、运动迟缓、毛发凌乱等神经症状。22只（45.8%）出现严重神经功能障碍，如斜颈、肢体瘫痪、转圈运动等，DCVS组、马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组分别各死亡2、2、1只，总死亡率10.4%。造模后神经症状评分显示，3 d时DCVS组、马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组分别有（12／14）、（4／14）、（4／15）动物出现严重神经功能障碍；7 d时 DCVS组仍有（2／7）动物出现严重神经功能障碍。造模后3 d、7 d时DCVS组与马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组间神经症状评分均有统计学意义 （3 d：χ2＝ 16.726，P ＜0.05；7 d：χ2＝ 16.726，P ＜ 0.05）； 造模后 3 d、7 d时马来酸桂哌齐特组与尼莫地平组间神经症状评分均无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 实验动物造模后神经症状评分

2.2 基底动脉直径改变 存活的43只兔子接受了64次造影。DCVS组3 d出现基底动脉痉挛扭曲，近端分支隐约可见，末梢双侧大脑后动脉未能显影，7 d时动脉痉挛程度明显缓解，远端出现异常分叉；其余各组血管显影较DCVS组痉挛程度轻。见图1。测量基底动脉直径显示，3 d时马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组直径分别为 （551.43±45.55）μm、（568.00 ± 34.21）μm， 较 DCVS 组（492.86 ± 48.58）μm 显 著 增 粗 （F ＝ 2.149，P ＜0.05），其中尼莫地平组动脉直径较马来酸桂哌齐特组无统计学意义（P＞0.05）；7 d时马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组直径分别为（630.00 ± 25.82）μm、（674.00 ± 45.04）μm，较 DCVS 组（577.14 ± 32.00）μm 显著增粗（F ＝ 10.531，P ＜ 0.05），其中尼莫地平组动脉直径较马来酸桂哌齐特组显著增粗 （P＜0.05）。 见表 2。

2.3 病理及管壁平滑肌厚度变化 基底动脉病理切片HE染色显示，DCVS组3 d基底动脉管腔缩窄，平滑肌细胞增生明显、排列紊乱，管壁厚薄不均；7d时内皮细胞损伤脱落，而内弹力模皱缩基本消失。其余各组造模后3 d、7 d时改变均较DCVS组轻微。见图2。测量平滑肌厚度显示，3 d时马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组基底动脉平滑肌厚度分别为 （22.92 ± 3.26）μm、（22.47 ± 8.49）μm，较DCVS 组（27.48 ± 3.63）μm 显著变薄（F ＝ 17.794，P＜0.05），其中尼莫地平组动脉平滑肌厚度较马来酸桂哌齐特组无统计学意义（P＞0.05）；7d时马来酸桂哌齐特组、尼莫地平组基底动脉平滑肌厚度分别为（24.89 ± 3.48）μm、（22.65 ± 4.56）μm，较DCVS 组 （30.42 ± 9.24）μm 变薄 （F ＝ 5.864，P ＜0.05），其中尼莫地平组动脉平滑肌厚度较马来酸桂哌齐特组显著变薄（P＜0.05）。见表2。

图 1 各组动物基底动脉 DSA显影。A、B、C、D、E、F分别显示：DCVS组3 d、DCVS组 7 d、马来酸桂哌齐特组3 d、马来酸桂哌齐特组7 d、尼莫地平组3 d、尼莫地平组7 d

表2 实验动物造模后基底动脉直径（μm）

图2 各组动物基底动脉HE染色图像。A、B、C、D、E、F分别显示：DCVS组3 d、DCVS组7 d、马来酸桂哌齐特组3 d、马来酸桂哌齐特组7 d、尼莫地平组 3 d、尼莫地平组 7 d（200×）。

3 讨论

SAH后DCVS血管持续痉挛，出现一系列继发性改变，如脑脊液成分改变、内皮细胞水肿、平滑肌细胞增殖及炎性细胞浸润等，导致管壁增厚、管腔变窄。Cecil等［9］发现DCVS时脑血管有平滑肌和成纤维母细胞增殖，血清刺激体外培养的人软脑模血管7 d，同样出现类似增殖性改变，考虑是细胞的增殖和管壁增厚参与了DCVS；刘光健等［10，11］发现白细胞是DCVS发生的独立预测因素，所释放IL-1β、IL-6等因子在脑血管、脑组织病变中占重要地位。本实验同样出现类似改变，提示造模成功。其原因可能是造模后3 d时脑脊液内IL-6等致痉因子浓度高，诱导平滑肌细胞持续收缩与增殖，直接损害了血管内皮细胞，继发平滑肌细胞舒缩功能与细胞增殖失平衡；7 d时随着致痉因子稀释，平滑肌因收缩因子减少而逐渐舒张，平滑肌增殖因子因反馈滞后暂仍处于高水平，内皮细胞损伤与平滑肌细胞增殖继续维持痉挛，导致DCVS继续发展。

马来酸桂哌齐特是一种新型哌嗪类CCB，通过阻止Ca2＋进人血管平滑肌细胞，提高脑组织内腺苷与环磷腺苷含量，扩张缺血部位血管，抑制炎性因子，达到保护神经元作用。刘佰运等［6］使用马来酸桂哌齐特治疗颅脑损伤，治疗组预后及远期生活质量明显优于对照组。尼莫地平是目前临床治疗DCVS应用最广的二氢吡啶类CCB，通过抑制Ca2＋内流，加强线粒体、内质网摄取 Ca2＋能力，达到抑制血管平滑肌收缩，起解痉作用，众多研究以尼莫地平作为治疗对照药物［11］。

本实验中，3 d时，与DCVS组的基底动脉直径、平滑肌厚度比较，马来酸桂哌齐特组与尼莫地平组的基底动脉直径、平滑肌厚度分别有统计学意义，尼莫地平组较马来酸桂哌齐特组的基底动脉直径及管壁平滑肌厚度均无统计学意义；7 d时，与DCVS组的基底动脉直径、平滑肌厚度比较，马来酸桂哌齐特组与尼莫地平组基底动脉直径、平滑肌厚度分别有统计学意义；尼莫地平组较马来酸桂哌齐特组基底动脉直径增粗、管壁平滑肌厚度薄。 以上结果提示， 与 0.5mL／（kg·d）尼莫地平组 3 d 的疗效比较，17.5mL／（kg·d）马来酸桂哌齐特的疗效相似，说明 17.5 mL／（kg·d）马来酸桂哌齐特在一定时程内可改善DCVS的神经症状及基底动脉病理形态学，但7d的DSA造影显示尼莫地平组较马来酸桂哌齐特组血管充盈，对脑缺血引起的神经症状疗效显著。其原因可能是临床推荐剂量的 17.5mg／（kg·d） 马来酸桂哌齐特抑制平滑肌增生作用较弱，早期改善缺血脑组织血供的疗效明显，但随着病程进展，缓解基底动脉血管痉挛的效果不如 0.5mg／（kg·d）尼莫地平。 这可能与两种药物在L型CCB的α1亚单位上结合位点不同相关，但具体途径与机制不清楚，需进一步研究。

综上实验研究，17.5mg／（kg·d）马来酸桂哌齐特较 0.5mg／（kg·d）尼莫地平在治疗 DCVS，3 d 时疗效相似，但7 d时有所不如。

［1］Crowley RW， Medel R， Kassell NF， et al.New insights into the causes and therapy of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage ［J］.Drug Discovery Today， 2008（13）：254－260.

［2］ 黄艳玲，秦新月，王恬竹，等.马来酸桂哌齐特对大鼠局灶性脑缺血再灌注后白介素－1β、白介素－6的表达及神经功能的影响［J］.第三军医大学学报， 2011，33（6）：596－604.

［3］ 张彤，赵星辉，田少华，等.马来酸桂哌齐特治疗急性颈动脉系统脑梗死的临床疗效观察［J］.中华老年心脑血管病杂志，2009，11（10）：781－783.

［4］ 苏玉欣.马来酸桂哌齐特治疗椎基底动脉供血不足疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志， 2010，13（1）：71.

［5］ 刘佰运，李欢，李京生，等.马来酸桂呱齐特在颅脑损伤患者的治疗效果观察， 中华神经外科杂志 ［J］.2006，22（11）：663－665.

［6］Chan RC， Durity FA， Thompson GB， et al.The role of the prostacyclin-thromboxane system in cerebral vasospasm following induced subarachnoid hemorrhage in the rabbit［J］.Neurosurg， 1984，61（6）：1120－1128.

［7］Endo S， Branson PJ， Alksne JF.Experimentalmodel of symptomatic vasospasm in rabbits ［J］. Stroke， 1988，19 （11）：1620－1625.

［8］ 石忠松，黄正松，郭少雷，等.选择性脑血管造影技术在兔迟发性脑血管痉挛模型中的应用.中风与神经疾病杂志［J］.2003，20（6）：532－534.

［9］Cecil O， Borel， Andy McKee， et al.Possible role for vascular cell proliferation in cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Stroke， 2003，34：427－433.

［10］刘光健，陈俊，王云甫，等.蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛相关危险因素回顾性研究，中国神经精神疾病杂志，2010，36（9）：554－556.

［11］NiW，Gu YX，Song DL，et al.The relationship between IL-6 in CSF and occurrence of vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Acta Neurochir Suppl， 2011，110（Pt 1）：203－208.

The Com parative study of the effects of cinepazide-maleate and nimodipine on Delayed cerebral vasospasm follow ing Subarachnoid hemorrhage in rabbits.

ZENG Qiong， JIANG Nan， GUO Shaolei， LIANG Feng， QITiewei，ZHAO Dandan.Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital， SUN Yat-sen University， 58 zhongshan 2nd Road， Guangzhou 510080， China.Tel： 020－87755766－8213.

ObjectiveTo compare the effects between cinepazide-maleate and nimodipine in treating Delayed cerebral vasospasm （DCVS） following Subarachnoid hemorrhage （SAH）.Methods Forty-eight rabbitswere divided into 3 groups： DCVSgroup， cinepazide-maleate group and nimodipine group.Subarachnoid hemorrhagewas created by two injections of autologous arterial blood into cisternamagna of rabbits.Thirty min after the last injection， animals

5%glucose solution， cinepazide-maleate or nimodipine， respectively.The grading of neurological deficit and cerebral angiographies was evaluated at the 3rd and 7th day after the operation.Animal were then sacrificed and all basal arterieswere taken for the pathological examination.Results There were statistically significant differences in the basilar artery diameter and the arterial wall thickness measurements among the DCVS group and cinepazide-maleategroup， nimodipine group at the 3rd day ［neurological deficit：χ2＝ 16.726， P ＜ 0.05； diameter： （492.86 ± 48.58） μm，（551.43 ± 45.55）μm， （568 ± 34.21） μm， F ＝ 2.149， P ＜ 0.05）； thickness： （27.48 ± 3.63） μm， （22.92 ± 3.26） μm，（22.47 ± 8.49） μm， F ＝ 17.794，P ＜ 0.05）］ and the 7th day［neurological deficit：χ2＝ 9.906，P ＜ 0.05）； diameter：（577.14 ± 32.00） μm，（630 ± 25.82）μm，（674 ± 45.04） μm，F ＝ 10.531，P ＜ 0.05）； thickness： （30.42 ± 9.24） μm，（24.89 ± 3.48） μm， （22.65 ± 4.56） μm，F ＝ 5.864，P ＜ 0.05）］.The differences in the basilar artery diameter and the arterialwall thicknessmeasurements between the cinepazide-maleate group and nimodipine group were significant at the 7th day（P ＞ 0.05）， but not at the 3rd day （P ＜ 0.05）.Conclusion Cinepazide-maleate at 17.5 mg／（kg·d） is similarly effective at3rd but less effective at7th following SAH in treating DCVS compared with nimodipine at0.5mg／（kg·d）.

Subarachnoid hemorrhage Delayed cerebral vasospasm Cinepazide-maleate Nimodipine

R651

A

10.3969 ／j.issn.1002－0152.2012.05.002

* 中山大学附属第一医院神经外科（广州 510080）

** 中山大学附属第一医院麻醉科

△ 中山大学附属第一医院东山院区康复科

（E-mail：qitiewei＠medmail.com.cn）

2012－03－31）

甘章平）

·论 著·