130例肺部肿瘤冷冻切片诊断分析

郑 妮 孙 奇

广西壮族自治区柳州市工人医院病理科，广西柳州 545005

130例肺部肿瘤冷冻切片诊断分析

郑 妮 孙 奇

广西壮族自治区柳州市工人医院病理科，广西柳州 545005

目的 提高肺部肿瘤冷冻切片诊断的准确性。方法 回顾性分析130例肺部肿瘤冷冻切片诊断，对照术后常规石蜡切片诊断。 结果 冷冻切片确诊126例，确诊率为96.92%，误（漏）诊2例（1.54%），延迟诊断2例（1.54%）。造成误诊和延迟诊断的主要原因是取材局限和对部分病变认识不足。 结论 肺部疾病冷冻切片准确率的提高有赖于病理医师对制片过程各环节的关注及诊断水平的提高。

冷冻切片；肺；诊断；肿瘤

开胸探查术中行冷冻切片检查适用于术前未能确诊、临床拟诊肺癌且有手术指征的病例，术中诊断的关键是要确定病变的良恶性。因肺部病变复杂多样，而冷冻切片取材局限、切片质量不如石蜡切片，再加上诊断时间仓促，因此延迟诊断或误（漏）诊的情况时有发生。文献[1]报道肺部肿物冷冻切片与石蜡切片诊断的符合率在94%左右。为此笔者收集了本科2007年7月～2010年8月肺部占位性病变的冷冻切片资料，分析影响诊断准确性、导致延迟诊断或误（漏）诊的原因，并简单总结肺部某些容易误诊疾病的诊断与鉴别要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

肺部占位性病变冷冻切片标本共130例，男性患者72例，女性患者58例，年龄19～77岁，平均54岁。临床大都为影像学检查发现肺部占位。

1.2 方法

病理医师仔细检查大体标本，于病变最明显处取材1～2块，冷冻制片，光镜观察、诊断。送检标本的其他部位组织多处取材常规石蜡制片、冷冻制片后的剩余组织亦制作常规石蜡切片对照，必要时进行免疫组织化学和组织化学染色。结果分4种情况，Ⅰ为确诊：冷冻切片与石蜡切片诊断完全符合或基本符合。Ⅱ为误诊：（1）假阴性，指恶性肿瘤诊断为良性肿瘤或非肿瘤；（2）假阳性，指良性病变诊断为恶性肿瘤；（3）虽均是良性/恶性病变，但性质各异，手术方式完全不同的病例。Ⅲ为延迟诊断：指冷冻切片不能确定病变性质 （良、恶性），需等待石蜡切片确诊。Ⅳ为漏诊：指冷冻取材时未取到肿瘤组织，而造成假阴性。

2 结果

本组130例冷冻切片中，与石蜡切片诊断符合者126例，确诊率为96.92%，延迟诊断2例（1.54%），误诊（假阳性）1例（0.76%），漏诊1例（0.76%）。确诊病例中良性病变43例，恶性病变83例。4例延迟诊断或误（漏）诊病例的具体情况见表1。

表1 4例延迟诊断或误（漏）诊肺部占位性病变具体情况分析

3 讨论

3.1 误（漏）诊或延迟诊断的原因

3.1.1 送检标本过少或取材遗漏：有可能因为不能代表病变的性质或遗漏病灶而误（漏）诊。本组唯一漏诊的病例送检组织为肿物的一小部分，以坏死为主。组织虽已全取制片，但因未能沿不同方向制作至少2张切片，导致送检组织最边沿的少许嗜酸细胞类癌成分被遗漏而漏诊。

3.1.2 制片不佳：切片过厚或有折叠，细胞会显示密集丰富的假象，易将良性病变误诊为恶性病变；组织水分过多或制冷速度过慢，冷冻时会产生大量冰晶，导致组织细胞结构难以辩识、无法诊断。

3.1.3 病理医师经验不足：在炎症性疾病及曾行放、化疗的患者中，肺泡上皮细胞常增生肥大、形态异常，加上冷冻切片中细胞由于未固定往往偏大，缺乏经验的病理医师容易误诊为腺癌。本组有3例术后常规石蜡切片证实为炎症刺激导致肺泡上皮细胞良性增生的病例，冷冻切片诊断时初诊医师考虑腺癌，经科内会诊后有2例确诊为炎症，仍有1例未能排除恶变而采取了延迟诊断。

3.2 容易误诊的疾病

肺部大多数炎性病变与良性肿瘤表现为无肺叶好发倾向的位于肺外周的孤立性结节性肿块。某些病变，如肺炎性假瘤及硬化性血管瘤有时还可扩展至纵隔、胸膜或横膈，临床表现和影像学检查类似周围型肺癌，术前难以确诊，具有较高的误诊率[2-3]。此外，肺部病变种类繁多，组织病理学结构复杂多样，某些病变甚至常规石蜡切片亦难确诊。

3.2.1 硬化性血管瘤（SHL）：SHL是上述病变中唯一相对好发于女性的良性或很低级别的肿瘤。主要由圆形/多角形间质细胞和表面的立方状细胞形成乳头状结构、硬化性结构、实性结构及肺泡内出血4种独特的组织学构型。分子生物学及遗传学检测显示这两种细胞具有相同的单克隆增生模式[4]。当肿瘤以某一构型为主时，容易误诊为其他良性肿瘤或癌；肿瘤中伴随黄色瘤细胞聚集、淋巴细胞浸润等改变时，可能误诊为肺炎性假瘤。虽然EMA、TTF-1、SP-A、B及Vimentin等免疫组化检测在SHL的诊断与鉴别上具有决定性作用[5]，但病变中存在4种不同的组织学构型，特别是乳头轴心为圆形肿瘤细胞的特征性结构才是冷冻切片确诊的关键[6]。

3.2.2 肺炎性假瘤：是由肺内多种细胞成分形成的炎性增生性肿块，相对好发于青年人。组织学特征是由大量增生的纤维细胞和各种炎性细胞构成的肉芽组织，常伴随黏液变性、透明变性、黄色瘤细胞聚集、含铁血黄素沉着等各种不同变化，在肿块边缘部常可见病变向邻近的肺实质间质扩展，并将部分肺泡及细支气管包绕其中。当肺泡上皮因炎症刺激显著增生呈多层、腺样及乳头状结构时，易误诊为腺癌；病变中以浆细胞浸润为主时，易误诊为浆细胞瘤；以淋巴细胞浸润为主、伴淋巴滤泡形成时，易误诊为淋巴瘤。组织结构的多形性、浸润细胞种类的多样性是炎性假瘤的诊断及鉴别要点。少数假瘤可癌变，应予以警惕。

3.2.3 肺黏膜相关淋巴组织（MALT）型边缘区B细胞淋巴瘤：病变特点为小淋巴样细胞弥漫浸润支气管及肺泡上皮细胞，形成淋巴上皮病变，伴散在分布的免疫母细胞和中心母细胞，围绕反应性滤泡。有时较难与可见到淋巴上皮病变的反应性病变鉴别。前者除免疫组化检测显示单克隆性B细胞增生外，其浸润的细胞成分往往较单一、小淋巴样细胞核型不规则、有浆细胞分化的细胞显示Dutcher小体而非Russell小体，常见血管浸润和胸膜受累；而后者淋巴滤泡周围常可见完好套区。

3.2.4 不典型腺瘤样增生（AAH）：通常是在对已有原发性癌，特别是腺癌的肺，进行大体或显微镜检查时偶然发现的多发性病变，病灶直径多小于3 mm，很少超过10 mm，好发于肺上叶及接近胸膜处。显微镜下表现为轻度增厚的肺泡壁衬以非连续性单层立方状上皮，细胞核小有轻度异型性，核分裂象罕见，可见双核细胞，偶见大细胞，无纤毛细胞和黏液细胞。少数病变衬比较连续、具有中度异型性的单层细胞，出现假乳头和细胞簇的病例应注意与细支气管肺泡癌（BAC）、肺原发性侵袭性腺癌及转移性腺癌鉴别。

现代研究结果显示，AAH与非黏液性BAC可能代表了肺泡上皮内肿瘤演变的一个连续谱系[7]，目前尚无单一的标准可区分二者。因局限性BAC的5年生存率可达100%，而伴或不伴AAH的患者术后生存率无差异[7]。因此，某种意义上，区分二者对小的全部切除的病变不太重要。

肺原发性侵袭性腺癌及转移性腺癌往往核异型明显、核分裂象易见。原发性侵袭性肺腺癌间质纤维化明显、可见炭末沉着，容易出现组织学上的异质性，尤其是可见到BAC成分等组织学特点，有助于其与无确切原发癌病史、肺部病变孤立的转移性腺癌鉴别。有时可能需借助于免疫组化。

3.3 提高冷冻切片诊断肺部肿瘤的准确性

送检标本不全、诊断经验不足、制片不良等因素均可能导致冷冻切片的误（漏）诊或延迟诊断。病理医师对诊断过程中的各个环节都必须足够重视。

3.3.1 加强与临床沟通，增进互相理解：术前应全面了解病史和临床需求；告知手术医师冷冻切片诊断的适应征、局限性及标本的送检要求。诊断中有疑问应及时联系手术医师，必要时直接参观手术或要求重新送检。

3.3.2 注重标本的大体观察：不同色泽及质地的区域均应取材。每个组织块均应沿不同方向切2张切片，防止病变被漏切。

3.3.3 鉴于细胞学与冷冻切片结合可提高诊断的准确率[8]，冷冻切片取材时对病变组织同时印片应成为常规。

3.3.4 术后及时总结分析，提高诊断水平。

3.3.5 协助技术人员不断累积冷冻切片制片经验，提高切片质量。

总之，由于肺部病变性质复杂，诊断时应严格把握恶性肿瘤的诊断标准，严防假阳性诊断，以免造成过度手术，引起医疗纠纷或致残的严重后果。良恶难定、复杂疑难和少见的病例以及切片质量不佳时宜采取延迟诊断，切不可勉强诊断，以免造成误诊和临床误治。

[1]孙蕾娜，张爱丽，战忠利，等.309例肺部肿物冷冻切片诊断分析[J].中国肿瘤临床，2009，36（5）：241-244.

[2]张全亮，石德光，徐昌富，等.肺炎性假瘤的诊断与外科治疗[J].中国医药导报，2010，7（23）：153-154.

[3]任宪伟，高锐，刘建阳.肺硬化性血管瘤11例分析[J].中国实用医药，2010，5（26）：185-186.

[4]张丽，巩丽，李艳红，等.所谓肺硬化性血管瘤的克隆性的研究[J].现代肿瘤医学，2010，18（5）：852-854.

[5]崔丹，齐凤杰，杨静，等.肺硬化性血管瘤临床病理特点及免疫表型分析[J].临床与实验病理学杂志，2010，26（2）：200-202.

[6]李维华.肺硬化性血管瘤的研究进展 [J].诊断病理学杂志，2005，12（1）：1-4.

[7]Travis WD，Brambilla E，Mvller-Hermelink HK，等.肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学[M].孟宇宏，张建中，主译.北京：人民卫生出版社，2006：77-81.

[8]王磊，张骅，詹波涛.术中穿刺细胞学诊断对肺癌诊断的临床应用价值[J].临床肺科杂志，2009，14（3）：399-400.

Diagnosis and analysis of lung tumor frozen sections in 130 cases

ZHENG Ni SUN Qi
Department of Pathology,Liuzhou Worker′s Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545005,China

ObjectiveTo raise the accuracy of frozen sections of lung tumor.MethodsDiagnosis of frozen sections of lung tumor in 130 cases and its corresponding final diagnosis on routine sections were reviewed.ResultsOne hundred and twenty-six cases were diagnosed correctly,the overall accurate rate of diagnosis was 96.92%.2 cases were misdiagnosed(1.54%),and 2 cases(1.54%)were deferred(leak)to routine sections.The main causes for the discrepancies were limitation of sampling and recognition for certain lesions.ConclusionIn order to raise the accuracy of frozen sections of lung diseases,pathologists should pay attention to every step of frozen processes and improve diagnostic ability.

Frozen section;Lung;Diagnosis;Tumor

R361+.2

B

1674-4721（2012）07（b）-0115-02

2012-04-27 本文编辑：林利利）