不典型肺炎性假瘤的CT诊断

广东医学院第三附属医院医学影像科 (广东 茂名 525011)

赖寿伟 温毅强

肺炎性假瘤是一种较少见的良性增生病变.其临床表现及影像学特点均不具备特征性,CT表现呈多样化,与结核瘤及周围型肺癌等不易鉴别，尤其是不典型肺炎性假瘤,与周围型肺癌的鉴别尤显困难。本文收集23例不典型肺炎性假瘤,总结其CT表现，旨在提高对其不典型征象的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料23例不典型肺炎性假瘤患者中，男15例,女8例。年龄42～64岁，平均年龄(50±7.8)岁。临床症状有胸痛胸闷2例，咳嗽咳痰3例，痰中带血丝2例，16例无明显症状，为体检偶然发现。23例实验室各项检查无异常，血常规无异常。所有病例均经手术或穿刺活检病理证实。1例随访5个月后肿块明显增大，11个月后肿块吸收消失。

1.2 方法扫描设备为GE 128层螺旋CT(Light Speed VCT),所有病例均行胸部CT平扫,其中18例同时行胸部增强扫描，扫描范围从肺尖到肺底部，螺距0.984。对比剂为碘海醇300mgI/ml,用量为1.5～2.0ml/kg，经肘静脉注射，速率2.5～3.0ml/s，采用对比剂追踪手动触发，监测点为支气管分叉水平升主动脉，触发阈值150HU，行动脉期扫描，50～60s后行静脉期扫描。将图像数据全部重建为层厚、层距0.625mm，传送至GE ADW4.4工作站进行图像后处理，行MPR、MIP、VR等后处理重建。分析其各种征象。

图1 右肺下叶后基底段炎性假瘤。肿块呈不规则形，边缘光整，可见长毛刺。图2 同前一病例。肿块边缘见深分叶，分叶间边缘光整，并见长毛刺。图3 同前一病例。增强扫描肿块周边强化。图4 同前一病例。增强扫描冠状面MIP像可见血管穿行于肿块内，图5 左肺上叶尖后段炎性假瘤。肿块呈椭圆形，边缘呈锯齿状。图6 同前一病例。5个月后复查，肿块较前明显增大，并见长毛刺。图7 同前一病例。11个月后复查，肿块基本吸收消失，仅见少量纤维条索影。图8 右肺下叶后基底段炎性假瘤。肿块呈圆形，边缘毛糙，部分边缘模糊。图9 同前一病例。肿块呈中度较均匀强化，中央见圆点状明显强化的穿行血管影。 图10 同前一病例。增强扫描横断面MIP像肿块内见血管穿行，无移位及中断现象。

2 结 果

2.1 病变的部位及大小23例肿块均分布于肺的外围部，4例位于左肺上叶尖后段，3例位于左肺下叶前基底段，4例位于左肺下叶后基底段，5例位于右肺上叶尖、后段，1例位于右肺中叶，右肺下叶外基底段及后基底段各3例。肿块最小的约0.7cm×0.9cm，最大的约4.7cm×5.1cm。

2.2 病灶的形态及边缘病灶呈圆形12例，椭圆形3例，不规则形8例。19例边缘清晰，4例边缘较模糊。边缘呈深分叶状4例(图1-4),呈锯齿状7例(图5-7)，边缘毛糙9例(图8-10)，出现长毛刺6例(图1-7)，伴邻近胸膜增厚、粘连3例。

2.3 病灶的密度与强化方式平扫密度较均匀19例，CT值约24～60HU。密度不匀匀4例，内见斑片状低密度区。增强扫描14例见轻至中度持续强化(图8-10)，4例显示周边部强化(图1-4)，中央部分强化不明显。4例可见强化的血管穿行于病灶内(图1-4、8-10)，血管无受压移位及中断。

3 讨 论

肺炎性假瘤本质是慢性增生性炎症，是由多种非特异性炎症细胞、成纤维细胞、组织细胞等组成的炎性肉芽肿，增生的组织形成肿瘤样的团块。多数人认为与细菌或病毒感染有关。因其结构比较复杂，多种多样为其特征,不同的病例或同一病变的不同区域形态结构和细胞成分可有显著的不同,因而可随其主要细胞成分不同而名称不同。如黄色瘤、黄体瘤、炎性纤维瘤、黄色肉芽肿、浆细胞肉芽肿、纤维组织细胞瘤、假性淋巴瘤等。其病理分为5型：组织细胞增生型、乳头状增生型、硬化血管瘤型、淋巴细胞型、浆细胞型。肺炎性假瘤的发病有增多趋势，但仍属少见，其发病率占肺内良性球形病变的第二位[1]。

肺炎性假瘤临床表现较轻，多数病例无明显症状，为体检偶然发现，且多数病人无法追溯近期的呼吸道感染病史。少部分病人可有胸痛胸闷、咳嗽、咳痰等症状，偶有痰中带血的症状引起病人警惕而就诊。本组23例病人中仅7例出现症状，但均无特异性。肺炎性假瘤为良性病变，多数生长缓慢。有学者认为部分肺炎性假瘤存在细胞增殖异常，具有潜在恶变倾向[2],因此多主张手术切除[3]。部分病人抗炎治疗后病灶有不同程度缩小，但多数病人无明显变化，偶有自行消失的报道[4]。本组1例脑出血病人，胸部CT检查偶然发现左肺上叶肿块，抗炎治疗无明显变化，5个月后复查，肿块明显增大，疑肺癌而行穿刺活检证实为炎性假瘤，再继续随访观察半年后肿块自行吸收消失。因此，肺炎性假瘤在某些因素(如瘤内出血、感染等)的作用下可能会出现明显增大的情况，需注意与周围型肺癌鉴别，应及时穿刺活检进一步明确以免延误病情，同时需警惕恶变的可能性。

肺炎性假瘤可发生于双肺各叶，各叶发病率并无规律，呈随机性分布，但多见于肺外围。本组病例中23例均发生在肺的外围。文献报道肺炎性假瘤可引起邻近胸膜明显增厚，有一定的特异性[5]。本组中仅3例肿块贴近胸腔壁而见局部胸膜增厚、粘连，其他并未见出现胸膜增厚的征象。笔者认为肺炎性假瘤是否引起胸膜增厚取决于与邻近胸腔壁胸膜的距离。本组病例多数虽分布于肺外围，但并不贴近胸膜，多数距离胸腔壁有一定距离而没有引起邻近胸膜的增厚反应。肺炎性假瘤可有多种形态，主要有圆形、不规则形、方形或楔形[5]，本组病例以圆形、椭圆形、不规则形三种形态为主，方形或楔形未见出现，其中椭圆形肿块其长轴与肺段的长轴走向一致，可能与炎症以肺段分布有一定关系，但其意义尙难以确定。

文献按影像学表现，将肺炎性假瘤分为：圆形结节型、肿块型、浸润型、纵隔增宽型[6]。后两者少见。本组病例主要为圆形结节型和肿块型。多数肺炎性假瘤边缘较清楚。本组病例中，19例边缘清楚，4例边缘较模糊，病灶边缘模糊与炎性假瘤周围有增殖性炎症和轻微的渗出性炎症所致。肺炎性假瘤边缘可出现分叶，但多为浅分叶，文献认为随病灶增大而出现浅分叶趋势增高[7]。深分叶多见于周围型肺癌，而本组有4例出现明显的深分叶，但与周围型肺癌不同，其分叶形成是由于肿块在形成过程中各部分生长不均匀所致，而不像肺癌在生长过程中遇到血管等坚韧组织阻挡所致，同时肺炎性假瘤分叶间边缘较光整，无短毛刺。本组9例边缘毛糙，在薄层图像仔细观察，其毛糙边缘较模糊，与周围型肺癌的短毛刺相比，后者的短小毛刺较为清楚可见，但有时与肺癌鉴别困难。本组7例边缘呈锯齿状改变，邻近锯齿形态较为一致，与肺癌的棘状突起高低、大小形态各异不同，有报道其出现率为43.75%，对诊断肺炎性假瘤有重要提示价值[8]，但本组为30.43%(7/23)，较报道低，可能与样本分布有关。推测是炎症沿着肺小叶间隔向周围蔓延导致。“长毛刺征”、“桃尖征”、“平直征”或“刀切征”[1、9]被认为对诊断肺炎性假瘤有一定的特征性，但本组除6例见“长毛刺征”外，其他征象均未出现。肺炎性假瘤的边缘征象与周围型肺癌部分重叠，给鉴别诊断造成极大困难，因此对各种边缘征象应综合考虑。同时笔者认为应充分利用目前多层螺旋CT的技术优势。我们主张对肺炎性假瘤的边缘观察以1mm以下较理想，我们采用0.625mm；而观察肿块内部结构以3mm为佳，1mm以下薄层因信噪比较差不利于观察。同时应充分利用MPR、MIP、VR等后处理技术从多维度进行观察，才能对肿块边缘特征作出较全面客观的评价，以提高各征象的诊断价值。

肺炎性假瘤多数密度较均匀，本组4例病灶密度不均，内见低密度的坏死区，病灶内未见钙化灶。肺炎性假瘤可出现不同程度的强化，有研究报道[10]肺炎性假瘤多呈显著性高度均匀强化，强化后CT值都在100HU以上，最高达156HU。而另一组报道[11]动态增强90～180秒区间平均增强CT值在45.50±12.37HU至45.00±12.95 HU，两者有一定差异，可能与注射方法及病灶的类型不同有关，但两者均指出肺炎性假瘤的强化较肺癌显著则是一致的，同时也反映了肺炎性假瘤的强化具有多样性及复杂性。本组研究增强扫描的18例中14例呈轻至中度强化，CT值较平扫上升20～45HU，以静脉期更明显。本组4例病灶周边部分强化明显，中心部分未见明显强化，可能与中心纤维化变性及周边肉芽组织包裹有关。与肺结核瘤的周边环状强化不同，肺结核瘤的强化环较薄、厚薄均匀，内外壁均较光滑[12]。我们发现，这部分周边强化的肺炎性假瘤大小均在3cm以下，与肺癌不同的是，肺癌的内部坏死所致的环形强化多发生在较大肿块，强化环较厚及不规则。因此笔者认为较小病灶出现边缘部分强化，在一定程度提示为肺炎性假瘤可能。在本组增强病例中，我们注意到有4例可见强化的血管穿行于肿块内，其走行自然，未见明显推压移位，未见明显增粗及中断现象，同时有血管穿行的肿块亦未见较无血管穿行的肿块强化幅度更明显，表明其可能不是供血血管，推测可能为原炎症区正常走行的血管可能。与肺癌的肿瘤内血管破坏中断、紊乱及难以显示明显不同。此征象有文献也提及类似表现[5]，但报道很少。我们认为此征象有一定特征性，但其发生率较低，本组中仅17.39%(4/23)出现。

综上所述，肺炎性假瘤的CT表现复杂，各种征象与恶性肿瘤均有重叠，不典型肺炎性假瘤与周围型肺癌鉴别非常困难。应综合各种征象考虑，以提高诊断准确性，但仍需及时穿刺活检以作出病理诊断，以免延误治疗时机。

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(本文编辑: 唐润辉)