核磁共振成像在肛周感染性病变中的诊断价值

1.北京中医药大学东直门医院放射科 (北京 100700)

2.湖北省黄冈市黄州区人民医院(湖北 黄冈 438000)

赵天佐1 刘 汀1 张 洁1关湘萍1 邹黎明2 陈正光1

核磁共振成像在肛周感染性病变中的诊断价值

1.北京中医药大学东直门医院放射科 (北京 100700)

2.湖北省黄冈市黄州区人民医院(湖北 黄冈 438000)

赵天佐1刘 汀1张 洁1关湘萍1邹黎明2陈正光1

目的 探讨核磁共振在肛周感染性疾病中的诊断价值。方法 利用西门子公司3.0T核磁共振扫描仪，对我院2010年12月至2013年6月收治的60例拟诊肛周感染患者进行检查，依据病变位置、特征及MR图像进行分型，并与手术结果进行对照。结果 MR诊断单纯肛周软组织炎7例，单纯肛周脓肿7例，高位脓肿16例，复合脓肿30例，发现脓肿内口45个，与手术结果比较，MRI对脓肿符合率为100%，瘘管的符合率93.75%。对于脓肿及脓肿内口诊断MR诊断与术前肛诊有统计学意义。结论 MR对肛周感染性病变术前能准确诊断，特别是对于脓腔及脓肿内口诊断，为临床治疗方法的选择提供重要信息，具有很高的临床价值。

磁共振成像;肛周感染;诊断

肛周感染性疾病是肛肠科常见疾病之一，多数由于肛周腺体阻塞、感染所致，治疗不及时会发展为肛周脓肿，需外科手术切开引流，若处理不当可迁延不愈，形成瘘管，给患者造成不便与痛苦。对于肛周感染型疾病，临床医生依据查体及患者体征，结合实验室检查极易作出诊断，但是对于肛肠外科手术所关注的脓肿的位置、范围及是否合并瘘管的判断较困难。目前对于肛瘘的研究报道较多，而于肛周脓肿的研究较少，本研究着重于脓肿的病理演变及脓肿的部位，探讨MR在显示感染性病变演变过程及病灶与周围组织的关系中的作用，对临床治疗与预后提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究收集本院2010年12月至2013年6月收治的60例经手术证实的肛周感染病例，其中男44例，女16例，男女比例为2.75：1.0，年龄从20岁～74岁，平均年龄44.43±3.39岁，患者病程1周至3年不等，将肛周感染性病变依据病理演变过程及病变解剖部位分为：高位脓肿与低位脓肿，低位脓肿分为单纯肛周软组织炎、单纯肛周脓肿、复杂脓肿，本研究包括单纯肛周软组织炎7例，单纯肛周脓肿7例，复合脓肿30例，高位脓肿16例，发现瘘管内口45个。临床表现为发热、肛周疼痛、肛门坠胀，脓性分泌物，查体可有波动感，瘘管穿透皮肤形成瘘管外口。

1.2 仪器与方法60例患者术前一周内行MR检查，患者需做肠道准备，提前一天晚饭后冲泡番泻叶800～1000ml，当茶饮，排空肠道内容物，第二日行MRI检查。使用西门子3.0T核磁共振扫描仪，采用体表相控阵线圈，扫描范围：上缘起自骶髂关节下缘，下缘包括完整臀部软组织。60例患者均行MRI平扫，分别进行横断位、冠状位、矢状位无间隔扫描，包括：T1WI、T2W及T2WI脂肪抑制序列。

1.3 图像分析与评价获得的MR图像经两名主治以上的医师独立读片，观察脓肿、瘘管的位置、深度、范围、走向及其与肛管直肠、肛门括约肌复合体、提肛肌的关系，如遇两人观察结果不一致，讨论后得出统一结果。依据MR图像、临床查体及感染性病变病理演变过程将肛周感染性病变进行分类。

1.4 统计学分析统计学软件采用SPSS 13.0版，数值变量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用X2检验，P＜0.05差异，由统计学意义。

表1 关于脓腔的诊断结果比较

表2 关于瘘管内口的诊断结果比较

2 结 果

2.1单纯肛周软组织炎7例，MR表现为肛周及臀肌肌纤维、肌间隙方向蔓延的线状及长条状高信号，范围较广，边界不清，未见脓腔形成，此期为脓肿形成早期(图1-2)，干预治疗积极有效，将阻止炎性发展为脓肿，相反则进一步发展为肛周脓肿。

2.27例单纯肛周脓肿，不规则囊状3例，马蹄形4例，病灶边界较模糊，其内可见长T2信号脓腔，病灶均位于肛管后方(3点～9点间)，2例位于肛管一侧，5例累及肛管两侧，7例病灶伴周围脂肪信号增高，T2WI脂肪抑制图像可见肛门周围软组织内延肌肉走行方向伸展的线状、条片状及细网格状高信号，范围不等(图3-4)。

2.3复合脓肿30例，复合脓肿是指单纯脓肿合并瘘管，1例合并直肠占位病变，其余29例MR表现为脓肿合并瘘管，MR显示瘘管呈线状、条状异常信号，T1WI表现为等或稍低信号，T2WI及脂肪抑制图像表现为较明显高信号，MR显示瘘管内口30个，直肠指诊发现内口20个。病灶累及肛门括约肌、提肛肌及坐骨直肠肌，相应部位肌肉增粗，边缘模糊，同时可见肌肉受压、推移改变(图5-6)。

2.4深部周脓肿16例，深部脓肿是指脓腔位于提肛肌、坐骨直肠肌上方、骶骨前方，此型脓肿均呈较规则或不规则囊状，大小不等，囊壁较厚，边界清晰，脓肿位于坐骨直肠肌前方，向上可蔓延至骶骨前间隙，骶前脂肪间隙信号增高，T2WI脂肪抑制图像可见骶骨、坐骨前方深部软组织内肛周脓肿，12例病灶形态不规则，4例脓肿较局限，形态较规整，同时T2WI脂肪抑制图像可见骶骨前方脂肪间隙信增高，呈粗长条状(图7-8)。16例深部脓肿，13例显示较粗大内口，2例直肠癌术后病例吻合口局部感染形成脓肿，其内口较细，1例未显示内口。

2.5 MR诊断、术前肛门指诊与手术结果比较

2.5.1 关于脓腔的诊断结果比较(见表1)：对于脓腔的诊断比较：经手术证实46个脓腔，术前MR共诊断46个，包括16例深部脓肿，准确率为100%，术前肛诊诊断深部10个，诊断率为62.50%，对于深部脓肿MR诊断与术前肛门指诊比较有差异，由统计学意义，X2=7.385，P＜0.05；对于复杂脓肿MR诊断与术前指诊肛门比较无统计学意义，X2=5.455，P＞0.05；对于肛周脓肿MR诊断与术前指诊肛门比较有统计学意义，X2=12.494，P＜0.05。

2.5.2 关于瘘管内口的诊断结果比较(见表2)：对于脓腔内口的诊断比较：经手术证实脓肿46个脓腔，共诊断48个内口，包括深部脓肿内口16个，复杂脓肿内口32个；对于深部脓肿内口诊断，MR诊断与术前肛门指诊比较有统计学意义，X2=6.000，P＜0.05，MR诊断与手术诊断比较无统计学意义，X2=1.032，P＞0.05；对于复杂脓肿内口诊断，MR诊断与术前肛门指诊复杂脓肿内口比较有差异，有统计学意义，X2=7.276，P＜0.05，MR诊断与手术诊断复杂脓肿内口比较无统计学意义，X2=2.065，P＞0.05；对于脓肿内口诊断，MR诊断与术前肛门指诊脓肿内口比较有差异，由统计学意义，X2=15.096，P＜0.05，MR诊断与手术诊断脓肿内口比较无统计学意义，X2=3.097，P＞0.05。

3 讨 论

肛周感染性病变是肛肠外科的常见疾病之一，发病年龄多为青壮年男性，男女比例约5：1[1,2]，本组男女比例为2.75：1.0，年龄从20岁～74岁，平均年龄44.43±3.39岁。急性期肛周感染表现为局部炎性反应，若感染控制不利，可进展为脓肿。若处理不当或未及时干预可发展为慢性感染，甚至形成瘘管，严重降低患者生活质量，带来巨大痛苦。临床确诊肛周感染性病变较容易，但对于病灶的范围、深度、脓腔的数量，是否合并瘘管及瘘管内口的判定较困难。而外科医生重视内口的彻底切除、感染灶是否累及括约肌复合体及肛管直肠环，这些将关系手术后患者肛门功能及术后是否复发。

图1-2 肛周围软组织炎：炎性渗出延肌肉走形分布，范围较广，成条片状长T1长T2信号。图3-4 单纯脓肿：右侧肛门脂肪内见规则囊状长T1长T2信号，边界较清晰。图5-6 复杂脓肿：直肠后方可见马蹄形脓肿合并粗大瘘管，病变累及肛门括约肌。图7-8 深部脓肿，坐骨直肠窝不规则囊状混杂高信号，可见较厚囊壁，周围伴软组织炎。图9-10 脓肿宽大的内口：肠壁局部中断，可见高信号宽大内口。

3.1 检查方法的选择近年来，MR逐渐成为肛周感染性病变术前诊断的必要方法，特别是对于复合脓肿及深部脓肿的诊断及分类取得了理想效果，得到临床医生的肯定[3,4]。直肠内线圈的应用，能为临床提供更丰富、更详细的影像资料，但肛周感染患者常因局部疼痛拒绝使用，其次直肠内线圈对于深部特别是提肛肌上方的病变显示不满意[5]，另外直肠专用线圈价格昂贵，临床的使用率低，故在临床应用受到限制。李莹等研[6]究显示T2WI轴位脂肪抑制序列对肛周病变的显示要明显高于常规T2WI轴位。本研究采用MRI体表相控阵列线圈，患者提前一天准备肠道，在不增加患者痛苦的前提下完成影像学检查，为临床提供了感染灶与周围软组织的关系的影像资料。同时本研究采用T2WI脂肪抑制序列轴位图像作为基本评估图像，同时辅助冠状位及矢状位图像，多方位显示病灶，大大提高了诊断准断率。

3.2 关于内口的诊断内口是否清除在很大程度决定了手术预后，如果内口未切除，肠内容物必经内口、瘘管继续感染周围组织，只有手术切除内口，彻底切断了污染源，因此肠内容物就不会继续感染周围组织。内口由于受到炎性刺激，局部出现肉芽组织，继而出现肉芽组织的纤维变。T2WI脂肪抑制技术对活动期炎性肉芽组织显示清晰，表现为肠壁局部点状高信号，对于非活动期纤维组织，MR显示效果欠佳[7,8]。本组MRI共发现内口45例(图9-10)，手术切除内口48例，诊断率为93.75%，其中3例内口由于脓液较少或内口纤维组织增生未能显示，T2WI脂肪抑制序列的不足之处对于非活动性及肉芽组织纤维化后病变显示不敏感。杨烁慧等研究[9]显示增强T1W1脂肪抑制技术，能强化炎性组织，较T2WI脂肪抑制技术能够提供瘘管、内口等更丰富的细节，进一步提高内口的诊断。

3.3 肛周脓肿的诊断外科对于脓肿采用切开引流术，所以对于脓腔的发现，特别是深部脓腔的发现，更具有临床意义，对于深部脓腔MR诊断明显优于临床肛门指诊，MR对于脓腔的诊断准确率达到100%[10,11]。肛周脓肿典型表现为肛管周围的高信号脓腔，形态较多变，最常见多为马蹄形、不规则囊状，其中复合脓肿MR横断位显示病灶多位于截石位3点与9点之间，往往累及肛管两侧，呈“U”蔓延，其原因可能与脓肿的坠积效应及盆腔筋膜的阻隔有关。深部脓肿多呈囊状，大部分脓腔形态较规整，囊壁较厚，周围组织炎性反应较少，但常伴随骶前软组织反应，表现为骶骨前缘长条状高信号，可能与深部脓肿位置较深，临床诊断困难，病灶发现时多进入脓肿的中后期，患者自身免疫系统增强有关。另外脓腔形成的不同时期，MR表现为特征性表现：早期脓腔边界不清，腔壁不明显，常伴周围软组织明显炎性改变；中期腔壁清晰，脓腔呈明显液化坏死信号，周围可伴或不伴软组织感染；后期腔壁增厚等低信号，脓腔边界较清晰，脓腔显示明确，周围很少伴软组织炎性反应。依据MR的脓腔图像表现，诊断准确。对于深部脓腔，肛门指诊发现率较低，MR更能提供有力支持。同时MR能显示脓腔与周围软组织尤其是肌肉的关系，为手术保护肛管及肛门功能提供更有力的保证。

MR能准确显示肛周感染性疾病，包括脓腔、腔壁、瘘管及周围软组织炎性反应，能明确病灶与肛管括约肌的关系，为临床提供丰富的影像学资料，为肛肠科医生手术方案的制定提供有力的依据，减少术后复发、降低损伤肛门功能的风险，因此具有很高的临床应用价值。

1. 杨硕，肛管和直肠周围脓肿的临床诊治[J].中国现代药物应用. 2010.12(4):33.

2. 陆方,杨烁慧, 朱琼,等.自制可调节肛肠水囊在普通MRI肛痰术前分型中的应用 [J].中国中西医结合杂志.2010. 8（5）：385-387.

3. Halligan FS, Stoker J. Imaging of fistula in Ano[J]. Radiology. 2006. 239(1):18-33.

4. Williams JG,Farrands PA, Williama AB, et al. The treatment of anal fistula: ACPGBI position statement[J]. Colorectal Dis. 2007. 9(suppl 4):18-50.

5. Caprilli R, Gassuli MA, Escher JC, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: special situation[J]. Gut. 2006.55(suppl 1):36-58.

6. 李莹，李传福，戴勇，等.3.0TMR不同扫描序列对肛瘘的诊断[J].山东大学学报(医学版）.2012.45(12):1261-1263.

7. 陈午才，陆锦贵，黄海清，等. 肛周脓肿的影像学诊断价值[J].中国CT和MRI杂志.2011.9（5）:18-21.

8. 王建民. 原发性肛周粘液腺癌[J].罕少疾病杂志.2004.11（1）:38-40.

9. 杨烁慧,杨巍,詹松华，等.T1WI SPIR增强MRI在肛瘘中的应用[J].临床放射学杂志学.2010.29(1):110-113.

10.Maruyama R, Noguchi T, Takano M,et al.Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosing deep anorectal abscesses[J]. Discolon Rectum. 2000. 43(suppl 10):S2-5.

11.孙桂东,杨柏霖,陈玉根，等.磁共振成像在深部肛周脓肿诊断中的应用[J].中华消化外科杂志.2010.9(3):210-212.

(本文编辑: 丁贺宇)

Value of Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Anorectal Infectious Diseases

ZHAO Tian-zuo, LIU Ting, CHEN Zheng-guang,et al．, Department of Radiology, Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700

Objective To explore the value of magnetic resonance imaging(MRI) in the diagnosis of anorectal infectious diseases．Methods Sixty patients who were suspected of anorectal infectious diseases were performed with Siemens 3．0T MRI from December 2010 to July 2013． The typing of focuses were based on the location, characteristics and MR images, and the results were compared to the surgical results．Results 7 cases were diagnosed with simple perianal soft tissue infection, 7 cases with simple perianal abscess, 16 cases with deep anorectal abscess, and 30 cases with complex abscesses． 45 internal openings were diagnosed． The diagnostic coincident rate of abscess and fistula by MR was 100% and 93．75% compared with surgical results． precision for detecting abscesses was 100% respectively． There were significant differences in the diagnosis rate of internal openings between MRI and anus examination．Conclusion MRI can diagnose anorectal infectious diseases accurately, particularly in the diagnosis of abscesses and internal openings． It provides great clinical value for the treatment．

Magnetic Resonance Imaging; Anorectal Infection; Diagnosis

R574.8

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.02.17

2014-03-28

陈正光