胸腔闭式引流临床改良的护理进展

冯 竞

上海交通大学附属胸科医院，上海 200030

胸腔闭式引流是临床胸心外科极为重要的治疗措施。胸腔闭式引流可以引流胸腔内积液；重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。若观察不及时，处理不到位，可直接导致气胸的发生或使原有气胸加重，严重者引起纵隔移位，导致呼吸循环系统功能障碍，甚至休克。如护理不当还可能会引起引流不畅、感染、导管滑脱、延时拔管等不良现象。胸腔闭式引流的应用临床上不断有新的改良及进展。针对胸腔闭式引流的改良，从护理学角度亦相应进行了不同的改进，并在临床实践中获得了良好的护理效果。近年来，胸腔闭式引流的应用及护理取得了一定的进展，本文对其作一综述，以期为临床护理实践提供依据。

1 胸腔引流装置

1.1 引流瓶

1.1.1 玻璃瓶

临床工作以往常选用玻璃的广口瓶作为胸腔闭式引流的水封瓶。其存在体积偏大、更换时倾倒引流液及冲洗引流瓶不易操作、患者活动不便、易破损等缺点。

1.1.2 一次性灭菌塑料胸腔引流瓶

目前临床上多使用此类引流瓶。该装置由瓶体（包括积液瓶、水封瓶和调压瓶）、水封管、连接管等组成，积液瓶盛纳引流液，水封瓶内加入生理盐水使其与胸腔形成密闭空间，水封管上有一个阻流阀；调压瓶用于连接负压吸引器，水封瓶与调压瓶之间一个通气孔相连。此类胸腔引流瓶的优点有：①胸腔引流瓶有三个亚腔组成，一个腔液体引流满时，会自动流入到与之相通的另一个腔，与单腔水封瓶相比，观察引流液的量和性状都比较方便且准确，但要注意，不要使积液量过满，否则可能出现虹吸反流；而且降低了每日更换瓶内生理盐水时引发感染的几率，节省了住院费用。②临床上对于一些咳嗽无力、肺不张的患者进行负压吸引，有利于病情早日恢复。

1.1.3 盐水瓶用于胸腔闭式引流

李凤君[1]使用外用盐水瓶制作了便携式引流瓶，取得了较好的效果，方法如下：倒出外用无菌盐水剩至约200 mL，贴胶布于液面平齐，止血钳夹闭引流管，将玻璃管放入无菌盐水中深度为2～3 cm，用胶布将玻璃管固定于瓶口，无菌纱布封于瓶口，用胶布固定，取下血管钳。此引流瓶适用于引流液较少的患者。

1.2 引流管

1.2.1 橡胶管

传统使用直径0.8～1.0 cm，长约60 cm的鱼口状橡胶管作为引流管。放置时经肋间切开法的操作比较复杂，时间长，组织损伤大，并发症多。橡胶管引流优点是引流较通畅，但由于切口大，患者疼痛明显，出血较多，术后发生皮下气肿和切口感染的可能性大，恶性胸腔积液患者易发生胸壁种植性转移。

1.2.2 硅胶引流管

相对于传统胸腔闭式引流，现有改良的趋向是引流管变细，材质较软，直径为0.6～0.8 cm，长约60 cm，以减轻胸壁因放置引流管而导致的疼痛。硅胶管与橡胶管相比头端较硬，管壁更软，容易插入，对患者的刺激小；管道透明，方便护理人员观察管内情况。陈灵[2]总结了66例使用一次性硅胶导管置入胸膜腔，外接负压引流袋持续引流胸腔积液的经验，表示胸腔内置管闭式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流彻底。

1.2.3 其他引流管的应用

1.2.3.1 输液管胸腔引流 王书平[3]改良了一次性输液器作为胸腔引流管，此法取材方便，操作简单，疗效尚好，但仅宜作为气胸患者的应急处理。

1.2.3.2 静脉留置针 熊梅君[4]对采用德国贝朗公司的358型静脉留置针进行胸腔闭式引流并注入药物治疗的患者进行了总结，认为运用静脉留置针行胸腔闭式引流操作简单，省时省力，患者可以自由活动，且留置管柔软无刺激，不易造成胸腔内的损伤与感染。林红浪等[5]评价了15例新生儿气胸应用美国BD公司22～24G“Y”型留置针排气的效果，结论为，这种留置针，操作简便易行，价格低廉，损伤小，安全性能高，是应用于新生儿气胸治疗中的一种有效装置。金普乐等[6]使用引流管侧释放套管针，胸腔内置入可冲洗胸腔引流管治疗脓胸，认为该方法是一种更简单、安全、廉价和有效的方法。

1.2.3.3 双腔气囊导尿管 陈建江[7]对120例患者应用16号双腔气囊导尿管进行胸腔闭式引流，郑红仙等[8]对68例自发性气胸患者应用双腔气囊导尿管进行胸腔闭式引流的患者进行了总结，均认为双腔气囊导尿管质地柔软，易弯曲，固定牢靠，不易脱出，也不易形成皮下气肿，拔管方便。但在操作时应注意气囊注水在8～10 mL为宜，过多可能引起气囊破裂脱管。双腔气囊导尿管在临床上用于胸腔闭式引流的排气、排液，受到好评。

1.2.3.4 中心静脉导管 李碧辉[9]使用管径为1.7 mm的中心静脉导管置入胸膜腔进行引流，徐萍等[10]对应用美国ARROW公司生产的中心静脉导管进行了分析，均认为中心静脉导管置管应用于胸腔闭式引流比较安全，管创伤小，且引流速度可控，患者易于接受。此外，采用经中心静脉导管可以向胸膜腔内注射药物和留取标本。

1.2.3.5 膀胱穿刺造瘘管 有报道认为膀胱穿刺造瘘管可用于气胸及液气胸引流，其优点为损伤小，安全效果好，液气体排清率可高达100%，管腔通畅度，可控性强，引流彻底，插管深浅度易掌握[11-12]。

2 引流管放置位置

一般胸腔排气在锁骨中线第2肋间置管。陶永忠[13]将腋下置管用于胸腔排气。此法优点在于与传统的锁骨中线第2肋间置管比较组织创伤小，除经过皮肤皮下组织外，不必经过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋间肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，患者心理负担轻，引流效果满意。

3 胸腔闭式引流的护理

3.1 心理护理

了解患者的心理状况，向患者讲解有关胸腔闭式引流的知识。应用暗示、诱导等方法做好针对性的心理护理。对焦虑过度的患者给予适当的镇静剂。崔魁丽等[14]对126例胸穿患者采用了心理干预，分为对照组56例和干预组70例，对干预组患者建立干预措施、认知干预、情绪干预、行为干预，效果评定标准包括恐惧程度评定和疼痛程度评定，结果表示两组患者恐惧程度及疼痛程度比较，差异均有统计学意义。所以笔者认为，心理护理能减轻患者的心理负担，可以帮助患者正视自己的疾病，提高对治疗的依从性，并使患者认识到控制情绪的重要性，从而减轻焦虑。

3.2 引流管周围皮肤护理

注意观察引流管周围皮肤情况，有无发红、肿胀，以及贴橡胶带的地方有无过敏、破损。加强换药，保持局部干燥、无菌，可涂氧化锌软膏，橡胶印可以用松节油清洁，但李佳等[15]认为石蜡油与松节油能达到相同的清除橡胶印效果，且石蜡油的清除时间较松节油长，患者皮肤过敏率较松节油低，皮肤舒适度较松节油高。

3.3 妥善固定导管并保持引流装置无菌

妥善固定导管，防止脱落、扭曲、阻塞、受压，保持通畅；防止感染，每天更换引流口敷贴一次，并严格消毒。刘学英[16]使用缠绕固定法加强固定胸腔引流管，取得满意效果，认为此方法有可靠的防滑脱作用，并能有效减轻患者疼痛。

3.4 保持引流管通畅

邢玲莉等[17]分析了98例胸腔闭式引流患者导管阻塞的原因，发现导管阻塞的常见原因有：引流管扭曲、受压；引流管被血块阻塞；膈肌上升顶住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流装置不密封；负压不足；管道太短等。如为异物堵塞，传统使用上下挤压引流管的方法，若挤压无效可以用生理盐水10～20 mL自引流管注入，冲洗管道，或使用尿激酶溶解血块。赵颖芳等[18]使用一种新的挤压方法：将引流管距皮肤插管10～15 cm处夹闭，将前方引流管缠绕于手指，管道处于塌瘪状态，引流管管腔内形成负压，松开右手使胸腔积液流入引流袋（瓶），必要时重复操作，可取得良好的效果。

近年来，主动挤压引流管的做法受到质疑。Charnock等[19]在其系统综述中总结发现，不管是否挤压，引流管都能够保持通畅；而挤压引流管时，管内产生强大的负压，有可能引起胸膜组织损伤，增加患者痛苦。推荐的做法是只在管道出现血块阻塞时才挤压，并且只在阻塞部位局部挤压，以保证产生最小的负压。

3.5 经胸管注入药物治疗护理

在胸腔闭式引流的同时，可经引流管向胸膜腔内注药（如顺铂），达到治疗恶性胸腔积液的目的。运用此法，在胸腔积液充分引流后向胸腔内注入化疗药，在最大限度地杀死胸膜上癌细胞的同时控制恶性胸液的产生，使脏、壁两层胸膜产生粘连、闭锁，达到治疗目的。注入药物后嘱患者注意变换体位，使药液均匀分布于整个胸膜腔，以达到良好的治疗效果，并注意患者有无发热、胸痛等症状，做好对症处理。

3.6 胸腔引流液的观察

引流术后应密切观察引流物的量、色、性质，引流速度不超过150 mL/h为宜。魏长春等[20]认为大量胸液的患者为了减少患者的痛苦，应该减少胸穿次数，缓慢排除胸液，防止胸膜粘连、增厚和慢性脓胸的发生。注意观察水封瓶内液面波动情况，术后早期水柱波动很小或无波动则提示引流管可能阻塞，应及时查找原因。注意观察胸液的性质，如血性、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。如连续3 h，每小时胸液>100 mL，提示胸腔内有活动性出血，应及早报告医生，做好输血和剖胸探查准备。

3.7 体位护理

引流术后，如果血压平稳，可采用半卧位，床头抬高30°～45°，以利于呼吸及胸腔引流。在维持半卧位的原则下，床头抬高的角度不要求一成不变，可在30°～45°之间不定时变换，以缓解长时间体位固定带来的疲劳。对担心引流管滑脱而怕翻身的患者，应向患者解释引流管的长度足够翻身，鼓励并协助患者更换体位。

3.8 疼痛护理

引流术后患者会有不同程度的疼痛，影响患者的呼吸，有效咳嗽、排痰。心理干预对患者的疼痛缓解也起到很大的作用，覃鸿雁[21]对60例心胸外科的手术患者进行了心理干预的分析，结果表明通过认知干预、行为干预、情绪干预能使患者情绪得到缓解，有利于缓解疼痛或焦虑。音乐疗法也可以产生明显的镇痛作用，郭艳玲[22]对200例术后清醒患者进行了相关音乐疗法的干预，采用视觉模拟评分法（VAS）：无痛0分；可忍受＜4分；不能忍受需处理≥4分；剧痛难忍10分。观察组110例，对照组90例，由培训过的护士采用VAS对两组患者在术后 12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）进行评估，采用SPSS 11.0统计分析，结果显示两组VAS在各时点均低于4 分，观察组在 T1、T2、T3时 VAS 均低于对照组（P ＜ 0.05）。 表明音乐疗法能有效减轻疼痛。

3.9 拔管护理

置管48～72 h，肺功能良好，引流管中无气体排出，引流量在50 mL/24 h以下，水柱波动小，呼吸音清，X线拍片检查示肺膨胀良好则可以拔管。粗硅胶管拔管前嘱患者深吸气，然后屏气拔管，立即用油纱布覆盖挤压插管处伤口，并结扎插管处伤口缝线，以防气体进入胸膜腔。细管拔管由于管径细，不需深吸气后拔管，直接拔出，拔管后压迫穿刺点5 min，消毒后贴美敷。拔管后注意观察局部有无渗血渗液，有无胸闷、气促、呼吸困难、皮下气肿等。

4 小结

随着胸腔闭式引流治疗的临床改良，从护理学角度亦相应进行了不同改进，在传统的护理基础上，更加人性化和专业化。人性化管理中，强调心理护理的意义和作用。在专业化护理中强调综合管理，并在临床实践中获得了良好的护理效果。

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