急性有机磷农药中毒的抢救与护理

朱爱霞

有机磷农药是目前我国生产和使用最多的农药，大多属剧毒类或高毒类。由于生产或使用不当，或防护不周，发生急、慢性中毒。也可因误服、自服等引起急性中毒。2010-2011年，笔者所在医院对36例急性中毒患者成功地实施了急诊救护，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例，其中男10例，女26例。年龄16～75岁。均为口服中毒，服毒量在6～250 ml。根据文献标准进行诊断分级，重度中毒10例，中度中毒16例，轻度中毒10例。入院时主要症状：恶心、呕吐、流汗、瞳孔缩小、肌颤、腱反射减弱或消失，重者昏迷，或伴有呼吸麻痹及脑水肿症状。

1.2 抢救方法

1.2.1 立即做出正确判断 询问口服农药的种类，剂量及时间，同时密切观察患者的生命体征、瞳孔、神志、肌肉紧张等情况，并判断中毒程度。

1.2.2 去除毒物 立即彻底洗胃，脱去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

1.2.3 特效解毒剂的应用 首选阿托品，阿托品的应用原则是早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，同时严密观察“阿托品化”指征。然后根据病情减量维持用药。直至毒蕈碱样表现基本消失后24 h再考虑停药。由于个体差异，对阿托品的敏感度不同，在临床中常发生阿托品指征误判现象[1]，由此常导致阿托品过量，甚至中毒。阿托品应用不当极易与呼吸衰竭相混，呼吸衰竭后，由于缺氧和二氧化碳潴留，会导致患者烦躁不安、大汗淋漓、心动过缓或过速，甚至昏迷等临床表现[2]。辨别后如果确定为中毒表现，应按医嘱停药观察。必要时给予补液促进排泄或用毛果芸香碱解毒。在用阿托品的同时，对中度和重度患者早期应用胆碱酯酶复能剂，缓解烟碱样症状，消除肌肉纤维颤动，促使患者苏醒。

1.2.4 血液净化 血液透析和血液灌流联合应用，可取长补短，协同作用，通过吸附和透析的作用，既可清除血液中的毒物，又可稳定内环境，保护重要脏器，降低死亡率[3]。经抢救治疗后，如果患者病情继续恶化，应考虑血液净化治疗，特别是周围循环衰竭者、昏迷者伴脑肝肾功能障碍者，服毒量过大或已达中毒致死患者需血液净化。

1.2.5 对症支持治疗 在治疗过程中，特别注意保持呼吸通畅，防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭，预防感染。有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。

1.3 护理措施

1.3.1 迅速彻底消除毒物 洗胃一定要及时、正确、彻底，同时更换衣物，剪去指甲和毛发，用肥皂水彻底清洗头发及全身皮肤，直至干净无味为止，防止呕吐物及胃液污染皮肤。

1.3.2 快速建立静脉通路及应用利尿剂 快速、足量的补液和应用利尿剂是促进毒物排泄、抢救有机磷中毒的又一重要措施。因此，护理上应注意在最短的时间内以最快的速度建立两条静脉通路，并准确记录出入水量。

1.3.3 密切观察用药反应 阿托品是抢救有机磷中毒的特效药，早期、足量、反复、合理使用，迅速达到阿托品化是抢救成功的关键。阿托品化可视为治疗有效的表现，阿托品化后，需减量维持。但必须综合分析判断阿托品指标，防止阿托品不足或中毒。对阿托品反应不敏感，眼睛被有机磷农药污染时即使使用超大剂量的阿托品瞳孔也不易散大，阿托品中毒可表现为皮肤苍白，肺部出现湿啰音，如果发生吸入性肺炎或合并肺水肿时，肺部啰音亦不会消失。因此，在使用阿托品的过程中应密切观察皮肤、黏膜、瞳孔、心率、肺部情况，对是否达到阿托品化综合判断，不应片面强调单项指标。

1.3.4 加强基础护理，预防并发症的发生 (1)密切观察病情变化：严密观察血压、体温、呼吸、脉搏、瞳孔及神志变化并做好记录，注意观察呼吸衰竭的早期征象和血氧饱和度，若患者出现呼吸节律不整、深浅不一或昏迷，立即应用呼吸兴奋剂，做好气管插管的准备。(2)饮食护理：适当进食可增强抵抗力，减少并发症发生，进食者给高热量、流质饮食。患者清醒后，应注意不要过饱饮食，因为大量进食会促进胆囊收缩，使分泌到胆汁中的毒物排到肠道内，重新吸收，引起反跳。(3)预防感染：重症患者注射次数频繁，因此必须注意无菌操作，昏迷患者要做好口腔、留置尿管和皮肤的护理，定时翻身拍背，气管切开者套管要定期消毒，防止交叉感染。并做好各方面消毒处理工作，保持室内清洁。(4)心理护理：患者多为自杀口服农药中毒，清醒后情绪不稳定，或悲观失望，或拒绝抢救。因此，在积极抢救治疗的同时，还应做好心理护理，适时与患者和家属进行有效的沟通，与患者谈心，安抚患者，使患者有良好的心情，稳定的情绪，配合医护人员工作。(5)恢复期的观察：患者临床症状基本消失后，如发现流涎增多、胸闷、出冷汗、呼吸困难、散大的瞳孔又缩小等，即是患者出现了反跳，重者可因再度昏迷或肺水肿而死亡。因此，一旦出现反跳征兆，立即通知医生做好抢救准备。

1.3.5 血液净化的护理 (1)重症有机磷中毒患者生命体征不稳定，应严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，给予保暖、吸氧，保持呼吸道通畅，持续心电监护。(2)尽快建立A-V通路。(3)净化时严格无菌操作，A-V管路保持紧密连接，防止空气栓塞。注意呼吸的变化，若有呼吸频率加快，呼吸运动不协调，应立即给予气管插管。(4)防止低血压，每30 min测血压1次，上机时血流量要慢，10 min加快至180～200 ml/min，如血压下降可减慢流速，抬高床尾，必要时使用升压药，并注意保护穿刺针防脱出，防止过滤器漏血。(5)撤机后，穿刺部位在无菌敷料上加长型无菌脱脂棉棒加压30～60 min。(6)持续生命体征监测，保持阿托品化状态。

2 结果

36例患者中，轻、中度中毒者全部治愈，重度患者死亡2例，抢救成功率94.4%。并发呼吸衰竭16例，中间综合征3例，急性肾功能衰竭2例，住院时间7～40 d。

3 讨论

彻底洗胃是抢救有机磷农药中毒的关键环节，洗胃要及时进行。在农村中农药的品种较多，多数陪护说不清农药的名称，因此给予温清水洗胃至关重要。洗胃的同时应及早应用阿托品，根据中毒程度和个体差异而定，要求用最小剂量达到最佳治疗效果，又要防止阿托品过量。阿托品化反应在4～6 h内达到，超过12 h还未达到阿托品化者，则疗效差。部分患者虽然瞳孔大、心率快、无汗，但仍有呕吐或体温较低者，应视为阿托品用量不足，要加大阿托品的用量，但要严密观察，以防过量中毒。血液透析加血液灌流最好在患者中毒6 h内进行，根据病情，患者必须重复、间歇血液灌流治疗，治疗过程中如出现中间型综合征，应及时做好气管插管准备，只要出现呼吸不规则，即应立即给予气管插管。持续应用呼吸机的患者，宜经常观察有无自主呼吸，有自主呼吸者可试暂停呼吸机，时间长的视病情而定，宜可根据血氧饱和度来定，只要患者神志清醒，无其他并发症，抢救成功率极高。实践证明，有机磷农药中毒患者通过应用解毒剂、复能剂、血液净化和积极的护理措施，确实提高了抢救成功率。

[1]丁一.老年有机磷中毒的急救护理[J].医药论坛杂志，2008，29(15):126-127.

[2]王艳春，汪景枰.有机磷中毒的急救护理[J].中国社区医师，2008，10(15):204.

[3]张天大，徐剑晶，乐道平.血液透析联合血液灌流治疗重度有机磷农药中毒分析[J].中国血液净化杂志，2011，10(4):229.