鼻内镜电视系统在喉显微手术中的应用

火英明 陆芝敏

上海市闵行区吴泾医院耳鼻喉科，上海 200241

鼻内镜电视系统在喉显微手术中的应用

火英明 陆芝敏

上海市闵行区吴泾医院耳鼻喉科，上海 200241

目的 探讨鼻内镜电视系统在支撑喉镜声带手术中的应用。 方法 我科于2006年1月～2010年12月，应用鼻内镜取代显微镜开展喉显微手术，完成64例，随访6～12个月。 结果 64例均成功完成手术，治愈46例（71.9%），好转18例（28.1%），总有效率为100%。 结论 鼻内镜电视系统在喉显微手术中具有视野清晰、操作简便、微创、术后并发症少等优点，适合基层医院开展。

鼻内镜；支撑喉镜；喉显微手术

现代微创技术在耳鼻喉科领域广泛应用，在保障安全前提下有效去除病灶，注意保护正常结构和组织，保护正常生理功能，缩短患者康复时间[1]。我科于2006年1月开始，应用鼻内镜取代显微镜开展喉显微手术，取得了良好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2010年12月在我科行鼻内镜电视监视下支撑喉镜声带手术的64例住院患者，其中，男37例，女27例；年龄18～52岁，平均37.8岁；病程1个月～15年。全部患者无冠心病等严重基础性疾病，术前进行纤维喉镜检查，其中声带息肉61例，双侧息肉21例，单侧息肉39例，声门下息肉1例；Reinker水肿2例；声带囊肿1例。术后病理诊断报告均为声带息肉（或）伴黏膜慢性炎症，无喉乳头状瘤、声带白斑等声带病变。

1.2 手术方法

术前禁食8 h，全部患者采用经口气管插管静脉复合麻醉，手术全程均作心电监护、血氧饱和度监测。德国XION（艾克松）鼻内镜 （镜头直径4.0 mm，镜身长180 mm，直向0°、偏向30°、斜向70°），配电视摄录监视系统。麻醉成功后，摆好头位，用直接喉镜挑起会厌，暴露声门及前联合，将喉镜固定于护胸板上，注意不要以门齿为支点，防止牙齿松动或脱落。首先在电视监视系统下，用直向0°鼻内镜插入支撑喉镜体内，仔细观察喉部，包括室带和声带；清晰分辨病变部位，新生物的位置、大小、基底、边界和质地，息肉是否有蒂等情况。对一些前联合，声门下等暴露不佳的部位，可换成30°或70°鼻内镜，通过调节插入内镜深度，鼻内镜可自由靠近声带、通过声门，旋转不同角度，利用不同视角，对声门区及声门上、下区进行观察。准备好喉显微器械后，将鼻内镜顺冷光源通道插入，清晰监视病变部位和术野。鼻内镜镜头直径4.0 mm，与支撑喉镜的冷光源通道管径完全吻合，固定和稳定性良好，和显微镜手术一样双手操作。持喉刀在息肉与正常组织交界处刺入，上下分离并切开黏膜，用喉息肉钳一次或分次摘除病变组织。术中渗血影响视野时，可用喉钳夹持蘸有生理盐水的小棉球轻轻压迫，并观察声带缘平整度；如果切口渗血多，可以蘸一些肾上腺素后再压迫创面；修齐声带边缘，使声带光滑平整。对前联合和声门下暴露欠佳的病变，用30°或70°鼻内镜电视监视下，用翘头钳或前联合钳摘除之。靠近声带前联合处的声带息肉，手术时注意勿损伤健侧声带黏膜，防止术后声带粘连、喉蹼和喉狭窄。对声门下缘的息肉和病变，可以稍稍将声带向上翻转，暴露后摘除之。切除病变时秉持宁少勿多的原则，避免术后声带闭合不全。双侧病变时，通常一侧完成后再行另一侧手术。术后常规予以抗生素和激素静脉药物治疗，辅以抗生素+激素超声雾化吸入3～7 d。

1.3 疗效评定

治愈：嗓音基本正常，声带边缘平整，无肿物残留，声门闭合良好。好转：声嘶明显改善，声带有不同程度充血和肥厚，无肿物残留，声带闭合欠佳。无效：声嘶未改善，声带有肿物残留或复发，声门闭合不全。

2 结果

64例患者全部成功完成手术，没有因为暴露困难或存在观察盲区而放弃手术的病例，64例患者中，治愈46例，好转18例，总有效率为100%。随访6～12个月，无复发病例。

术后无严重并发症，无牙齿松动或脱落，常见手术并发症为支撑喉镜导致的软腭、舌根黏膜和软组织的损伤；有1例出现暂时性的舌体麻木，术后2 d恢复正常。

3 讨论

声带良性肿物以声带息肉、声带小结、声带Reniker水肿及声带囊肿等多见，是耳鼻喉科常见病、多发病，教师、歌者、售货员、售票员等职业用嗓者多见，为发声不当或过度发声所致。笔者于20世纪90年代初刚参加工作时，我科还未配置纤维喉镜，在门诊施行过几例间接喉镜局部麻醉下声带息肉手术，操作难度大，存在患者痛苦大配合差，病变易残留，易损伤正常声带的缺点；随着社会经济的发展，纤维喉镜、电子喉镜等内镜的普及，该手术已完全被各种显微手术替代。耳鼻喉科医师通过筛选，选取声带小结或较小的声带息肉，在门诊局部麻醉下通过纤维喉镜或电子喉镜摘除的手术方法值得提倡：无须住院，无特殊体位，患者痛苦小；但存在活检钳细小，对广基及较大息肉不能完全摘除，易复发[2-3]；局部麻醉下声带存在活动，医患之间配合相对繁琐，有一定操作难度。

目前显微支撑喉镜手术还是耳鼻喉科医师的通常选项：目镜-器械-病灶在同一直线上，所见即所得；具有视野清晰、精确度高、疗效好等优点。但进口或国产手术显微镜设备较昂贵，基层医院难以像大型综合性教学医院那样常规配置；手术显微镜操作较复杂，术中需要反复调节显微镜焦距，延长了手术时间；对于传统喉显微手术中存在的一些困难性手术，如肥胖、小颔、颈短、颈椎畸形、喉体高者难以暴露声门而被迫放弃手术；或者对暴露极其困难或存在观察盲区而无法完成手术的病例，需改用支撑喉镜结合电视内镜系统进行手术[4]。

社会经济的发展使Hopkins内镜系统（腹腔镜、尿道膀胱镜、宫腔镜、鼻内镜等）成为基层医院常规的硬件配置，外科、妇科、耳鼻咽喉科等临床科室配备了不同的专科内镜就可资源共享，实现一机多用。耳鼻咽喉科解剖结构复杂，部位深在、管腔狭窄，适合Hopkins内镜的临床应用，其主要优点：①光线传导显著增强，能辨别被检查器官细微的变化；视角显著增宽，在同样视野下术者可看到被检查器官更多的部分；②内镜直径较细，进入体腔安全；③系统采用自然色再现，边缘图像增强技术、高解析度等；④采用氙气作冷光源，图像明亮，可以用照相机、摄像机和电视系统捕捉视频和图像。因此，只要基层医院配备内镜系统，耳鼻咽喉科仅需配置各种不同角度的鼻内镜镜头，配合原有的喉显微手术器械和支撑喉镜就可开展喉显微手术。

应用鼻内镜取代显微镜开展喉显微手术，笔者的体会：鼻内镜镜头直径4.0 mm，与支撑喉镜的冷光源通道管径吻合，固定和稳定性良好，与显微镜下手术一样双手操作，不影响手术器械的进出；鼻内镜连接显示系统，视野大，病变显示清晰，能够精确清除病变组织，做到微创治疗；对一些前联合，声门下等暴露不清的病变，利用鼻内镜30°、70°的偏向、斜向光线折射作用，可清晰显示显微镜下难以发现的声门旁、声门下肿物，达到完整切除的目的；配合激光，微创治疗喉乳头状瘤、声带白斑等良性病变[5]；电视监视成像使上级医师准确及时地指导年轻医师完成手术，起到很好的示教作用；摄录系统便于教学和保存资料。

喉显微手术中需全程心电监护，随时观察心律变化，避免迷走神经刺激引起的心跳骤停。笔者在喉显微手术中利用了高分辨、可变换视角的鼻内镜系统，做到微创并完整切除病变。本组手术病例无严重并发症发生，常见的术后并发症：反复进退插入支撑喉镜导致的咽喉部、舌根轻度淤紫、黏膜擦伤、黏膜下小血肿，术后1周内可吸收或修复；支撑喉镜插入前注意用凡士林擦拭，起到润滑作用，可以减少黏膜损伤。舌麻木，多系舌体受压、局部血液循环障碍所致，并与受压程度及时间呈正相关，一般认为大多发生于舌过厚、过长者。一般舌麻木在短期内可自然恢复，对症状明显者建议早期应用扩张血管、营养神经的药物治疗。对于声带息肉较大伴有慢性肥厚性喉炎，病程比较长的患者，术后通常需要适当噤声和药物保守治疗以提高疗效。

总之，喉显微手术的疗效与手术精细程度密切相关，根据患者不同的病情、经济条件，选择较适合的术式，开展个性化的治疗是耳鼻喉科医师的目标[6-7]。鼻内镜电视系统在喉显微手术中具有视野清晰亮度高和放大作用、操作简便、微创、术后并发症少等优点，在基层医院中开展有广泛的应用价值。

[1]韩德民，马丽晶，魏永祥.微创外科技术在耳鼻咽喉-头颈外科中的应用研究进展[J].中华医学杂志，2002，82（16）：1149-1151.

[2]周水淼，温武，沈小华，等.电子喉镜在喉部疾病诊治中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2001，15（3）：120-121.

[3]王玉玲.电子喉镜在鼻咽喉部疾病诊治中的应用及护理[J].中国现代医生，2009，47（1）：108，135.

[4]王桑，王杰，董频.电视内镜在困难性支撑喉镜下喉显微外科手术中的应用[J].实用诊断与治疗杂志，2008，22（3）：212-213.

[5]李楚凌，史剑波.支撑喉镜联合鼻内镜激光治疗喉良性病变的临床体会[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4（1）：64.

[6]戴祖文，胡炜光，熊丽.鼻内镜联合支撑喉镜声带息肉摘除术48例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（1）：35.

[7]郭东升，张丹梅.鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎344例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（32）：136-138.

Application of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery

HUO Yingming LU Zhimin
Department of Otolaryngology,Wujing Hospital of Minhang District in Shanghai City,Shanghai 200241,China

ObjectiveTo explore the application of nasal endoscopy television system in the suspension laryngoscope vocal cord surgery.MethodsFrom January 2006 to December 2010,microscope was replaced by nasal endoscopy in laryngeal microsurgery in the authors′department.Since then,64 cases were treated and followed up for 6 to 12 months.Results64 patients had successful surgery,46 cases(71.9%)were cured,18 cases (28.1%)showed improvement,the total effective rate was 100%.ConclusionApplication of nasal endoscopy television system in laryngeal microsurgery has a clear vision and is easy to operate and minimally invasive.It also has fewer complications.Thus it is suitable for application in the primary hospitals.

Nasal endoscopy;Supporting laryngoscope;Micro laryngeal surgery

R767.91

A

1673-7210（2012）08（a）-0057-02

火英明（1971.12-），男，本科，主治医师；研究方向：鼻内镜鼻窦手术，喉显微手术。

2012-03-27 本文编辑：谷俊英）