老年人术后精神障碍的临床观察

邓淑兰 尹八一 闫冬莲

术后精神障碍(POCD)是老年患者大手术后常见的一种并发症，是指术前无精神异常的患者在术后几天内发生的一种可逆的、波动性的急性精神紊乱综合征，包括意识、认知、记忆、定向、精神运动及睡眠等方面的紊乱。剥夺睡眠也影响情绪，可出现萎靡不振，倦意增加和疲乏［1］。本文对2006年7月～2011年7月共200例老年患者术后观察，以期了解老年患者术后精神障碍的发生率及相关危险因素，从而指导临床预防，改善其生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期手术患者200例，年龄60～90岁，男120例，女80例。200例中合并高血压者81例，冠心病者25例，糖尿病者56例，其中普外科118例，泌尿外科12例，骨科手术70例，排除活动性肝病、中风后遗症、服用相关神经及精神系统药物者。参加测试的患者均得到本人和家属的同意。

1.2 麻醉方法 200例患者均无术前用药，入室后连接多参数生命体征监测仪，持续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)。开放静脉通路，输注乳酸钠林格，根据需要调节平衡液输注速度。80例患者在全凭静脉下完成手术，吸氧去氮后，全麻诱导用咪唑安定0.05～0.08 mg/kg，芬太尼0.1 mg，异丙酚1～2 mg/kg，仙林0.1 mg/kg，维持期间用瑞芬太尼6～30 μg/(kg·h)持续输注，异丙酚 3 ～4 mg/(kg·h)泵入，仙林4 mg/h间断输入;40例患者间断输入异氟醚行静吸复合麻醉，机械控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压30～40 mm Hg，结束前20 min时停用异丙酚、异氟醚，术中根据血压、心率调整输注速度;80例患者用2%利多卡因连硬麻醉或用0.5%布比卡因1～3 ml腰硬联阻麻醉。

2 结果

本组患者中，25例出现精神障碍，占12.5%。有情绪不稳、焦躁不安、失眠、思维混乱、言语凌乱、回答不切题、记忆障碍等表现。术中静吸复合麻醉组发生精神障碍6例(15.0%)，全凭静脉组发生精神障碍10例(12.5%)，连硬或联阻组发生精神障碍9例(11.3%)，静吸复合麻醉组精神障碍发生率明显高于其他两组。普外科发生精神障碍17例(8.5%)，泌尿外科1例(0.5%)，骨外科7例(3.5%)，普外科精神障碍发生率高于其他组科。通过调查发现，精神障碍的25例患者中，其中13例是恶性肿瘤，包括骨癌、结肠癌、膀胱癌、肾癌。25例患者术中、术后出现低血压及低氧血症11例。全麻与硬膜外联阻均能引起术后认知功能障碍下降，但两组的认知功能无差异。

3 讨论

术后精神障碍可发生于任何年龄人群，尤以老年人发生率高，常导致苏醒延迟、并发症增多、住院天数延长及医疗费用增加。目前认为，在神经组织和神经递质储备严重减少的老年患者中可产生或加速认知功能降低［2］。为了解麻醉手术后老年患者发生精神障碍的相关因素，本文从患者年龄、麻醉方式、手术类型等方面进行分析，发现普外发生率高于泌尿外和骨科，尤其是恶性肿瘤患者占相当大的比例，考虑此类患者可能因手术及应激反应较强以及术前术后常伴有营养不良和酸碱平衡紊乱等因素，增加了术后精神障碍的发生率。同时还发现，异氟醚静吸复合麻醉下老年患者发生精神障碍比例高于全凭静脉麻醉，表明老年人的脑血流量相对较少，脑代谢降低，中枢神经递质减少，而导致脑功能低下，提示在围术期适当调控老年患者血压，改善脑部的氧供，可减少精神障碍的发生［3，4］。全麻与硬膜外联阻均能引起术后认知功能障碍下降，但两组的认知功能无差异，这与RLS等报道一致。

对于精神功能障碍，要尽量做到术前预防。(1)重视术前访视，麻醉医师、手术医师等术中、术后护理人员均应通过术前随访了解患者的心理状态，消除患者对麻醉、手术操作的顾虑;(2)选择适宜的麻醉方式，尽量少用吸入麻醉，选择对中枢神经影响小的药物，消除应激反应;(3)术后应严密监测，有效镇痛及防止呼吸衰弱，防止术后感染等并发症，术后心理安慰等。治疗:(1)一般性治疗包括吸氧，保持循环稳定，纠正酸碱平衡失常及电解质紊乱，补充多种维生素及氨基酸;(2)药物治疗，对谵妄、躁狂等兴奋状态患者，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类、异丙酚及氯丙嗪;(3)心理治疗，对于抑郁患者，亲人安慰及交流效果更好。

［1］安刚，薛富善．现代麻醉学技术［M］．北京:科学技术文献出版社，1999:546．

［2］王伟鹏，李立环．临床麻醉学［M］．第4版．北京:人民卫生出版社，2004:1088．

［3］贾宝森，张宏．异氟醚及七氟醚复合麻醉下老年患者脑氧饱和度与术后认知功能的关系［J］．中华麻醉学杂志，2004(5):348－351．

［4］沈翔，赵永波，郭春妮．轻度认知功能障碍的神经心理学研究［J］．神经疾病与精神卫生，2010，10(3):297 －301．