宫腔镜电切术治疗子宫出血临床应用分析

戴然

随着微创外科技术的发展，微创手术得到了更广泛的应用。宫腔镜电切术治疗异常子宫出血是一种新的治疗手段，可代替子宫切除治疗功能失调性子宫出血、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等疾病，具有创伤小、恢复快、可保留子宫、避免开腹手术等优点［1］。笔者所在医院2009年3月～2011年6月应用宫腔镜电切术治疗128例子宫出血患者，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月～2011年9月笔者所在医院住院治疗的子宫出血患者128例，年龄22～69岁，平均43.8岁。黏膜下子宫肌瘤49例，子宫内膜息肉41例，功能失调性子宫出血38例。术前均行宫腔镜联合B型超声检查，排除恶性肿瘤可能，需要切除内膜者无生育要求。内膜电切术前口服达那哇2～4周行内膜药物性预处理，或手术前采用吸宫术行机械性内膜预处理。部分壁间内突肌瘤，术前口服米非司酮4～8周预处理。

1.2 手术方法 采用日本Olympus公司生产的HYF－F纤维型宫腔检查镜和该公司的9 mm电切镜。术前晚，宫颈放置宫颈扩张棒。采用单次或连续硬膜外麻醉。灌流液采用5%葡萄糖注射液，流速260～300 ml/min，膨宫压力为70～110 mm Hg。取膀胱截石位，适度充盈膀胱，扩张宫颈至10.5号，放置电切镜观察宫腔病变。手术在B超监护下进行。(1)子宫肌瘤切除:对于小于3 cm的黏膜下肌瘤可直接用环行电极从瘤体的一侧或两侧逐次切割，切除组织及时用电切环带出宫腔;大于3 cm的黏膜下肌瘤先从瘤体两侧切割，两侧形成沟槽后用卵圆钳钳夹并旋转后取出;对于内突型壁间肌瘤，尤其是瘤体较大者，先于瘤体内突边缘切开内膜层及浅肌层，内膜开窗后，瘤体进一步向宫腔内突出，继续自瘤体两侧切割形成沟槽后钳夹。(2)子宫内膜切除术:进镜观察对子宫内膜较厚者先行负压吸宫预处理，按宫底、宫角、两侧壁，自上而下，由内向外的顺序切割子宫内膜，终止在内口水平或内口上方0.5 cm处，切割深度达子宫浅肌层2～4 mm，两侧宫角输卵管开口处用滚球电凝。(3)子宫内膜息肉切除术:手术步骤同子宫黏膜下肌瘤，对多发息肉合并内膜息肉样增生者，术前先行负压吸宫。紧贴息肉根部电切摘除息肉及其下2～3 mm肌肉组织。依据临床疗效判定标准判定术后疗效［2］。

2 结果

本组128例宫腔镜电切术均顺利完成，总有效率为93.8%。其中子宫肌瘤切除术42例，子宫内膜切除术38例，肌瘤同时内膜切除术7例，息肉切除术36例，息肉及内膜切除术5例。术中出血10～110 ml，平均37 ml，手术时间9～45 min，平均27 min。平均住院天数4.2 d。无子宫穿孔、低钠血症、宫颈撕裂、大出血、感染、宫腔粘连、低钠血症及空气栓塞等并发症发生。多发壁间肌瘤术后复发1例，于术后12个月因出现多量不规则阴道流血行全子宫切除术。子宫内膜切除术后月经不规则或者经量无明显改善6例，其中5例经使用止血及女性激素类药物治疗后月经规律，经量减少。

3 讨论

随着微创外科的发展，宫腔镜电切术治疗异常子宫出血是一种新的治疗手段。子宫肌瘤、子宫内膜息肉及子宫内膜增生是引起子宫异常出血的主要原因。对子宫肌瘤及顽固性功能失调性子宫出血，传统的治疗方法为子宫切除术。宫腔镜经宫颈行子宫肌瘤、子宫内膜息肉及子宫内膜切除可以部分代替传统的子宫切除术治疗异常子宫出血，宫腔镜电切术为异常子宫出血的治疗开辟了一条新的途径［3］。对年轻患者，宫腔镜电切术不损伤卵巢功能，且能保留子宫，维持子宫的生理功能;对年老、有内科合并症，不能耐受长时间开腹手术者，采用此种治疗方法，手术风险减小，术后并发症发生率低，且手术费用较开腹手术明显降低。本组128例患者均手术顺利，总有效率为93.8%，疗效满意。

并发症的防治，宫腔镜电切术的主要并发症有出血、子宫穿孔、低钠血症和水中毒等，因此术中必要时应采用B超或腹腔镜监护。如果手术时间长，可造成大量灌注液被吸收进入血液循环而导致低钠血症和水中毒，严重者可导致死亡，故要控制宫腔内压和灌注液量和手术时间，一旦发生低钠血症和水中毒立即停止手术，并利尿、治疗低钠血症，纠正电解质紊乱及维持酸碱平衡［4］。在切除子宫底部及两侧宫角内膜时最容易发生子宫穿孔，子宫穿孔如同时伴有肠管、膀胱等邻近器官的机械损伤或电损伤，应立即开腹探查。术中大出血主要是术中电切过深，伤及子宫肌层血管所致，控制好电切深度，一般切至内膜及其下方2～3 mm肌层，出血点电凝止血;术前做好充分准备，术中熟练手术操作，术后严密观察及随访，可避免并发症的发生，提高宫腔镜治疗异常子宫出血的疗效。本组无严重并发症发生。

适应证的选择，对子宫肌瘤引起的异常子宫出血，宫腔镜电切术最适合于黏膜下子宫肌瘤和部分内突型壁间肌瘤。子宫内膜息肉引起的异常子宫出血，用宫腔镜电切术切除子宫内膜息肉，疗效好，且不易复发。功能失调性子宫出血采用宫腔镜电切术可去除子宫内膜及其下方2～3 mm肌层，卵巢分泌的雌、孕激素失去靶细胞的作用［5］。临床症状得以缓解，而掌握子宫内膜的切除深度，是保证手术成功的关键。

总之，宫腔镜电切术治疗异常子宫出血具有创伤小、术后恢复快、手术并发症少等优点，是治疗宫腔内良性疾病引起的异常子宫出血安全有效的方法。

［1］夏恩兰，段华，黄小武，等．宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤962例疗效分析［J］．中华医学杂志，2005，85(3):173 －176．

［2］施雪芬，周素琴，林睿．宫腔镜电切术治疗异常子宫出血65例临床分析［J］．浙江创伤外科，2008，13(4):324 －325．

［3］夏恩兰．妇科内镜学［M］．北京:人民卫生出版社，2004:62－107．

［4］李晓玲，普秀芬，陈晋，等．宫腔镜诊治异常子宫出血的临床研究［J］．昆明医学院学报，2008(2):183 －184．

［5］郑冬梅，贺彩军，周魏军，等．宫腔镜电切术550例临床效果分析［J］．中国妇幼保健，2008，23(9):1195 －1196．