腰椎间盘术后闭角型青光眼发作合并肺栓塞预警

曾蕊 赵玉新 王昭霞

(威海文登中心医院眼科 山东威海 264400)

1 临床资料

患者,李某,女,68岁,因患腰椎间盘脱出症于2009年11月11日在当地某院于硬膜外麻醉下行腰椎间盘髓核摘除术。术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。术后给予头孢唑肟钠1.0g每日2次入液静滴,20%甘露醇注射液每日1次静滴,共7d。术后第8天患者出现左眼胀痛、视物模糊,伴同侧头痛、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性呕吐。查体见左眼视力手动,眼球混合性充血,角膜水肿,雾状混浊,前房极浅,瞳孔开大,直径约8mm,指测眼压T+2。诊断左眼急性闭角型青光眼。给予继续静滴20%甘露醇250mL每日1次,2%毛果芸香碱滴眼液每日4次,噻吗洛尔滴眼液每日2次。治疗后病情未见好转。术后第11天,经本文作者会诊,压陷式眼压计测眼压左眼60mmHg,右眼30mmHg,左眼体征同前,右眼未见闭角型青光眼发作的阳性体征。诊断双眼急性闭角型青光眼(左眼急性发作期、右眼临床前期)。改为2%毛果芸香碱滴眼液第1小时6次,第2小时2次,以后每小时1次。噻吗洛尔滴眼液每日2次,布林佐胺滴眼液每日2次,地塞米松滴眼液每日4次,醋甲唑胺片25mg每日2次口服,20%甘露醇注射液每日2次静滴。术后第14天,病人自觉症状缓解,测眼压左眼36mmHg,右眼20mmHg,眼球充血及角膜水肿减轻,前房仍浅,瞳孔直径5mm。改为2%毛果芸香碱滴眼液每日4次,20%甘露醇注射液每日1次静滴,其余药物用法不变。术后第17天,测眼压左眼28mmHg,右眼17mmHg,眼球充血及角膜水肿消退,瞳孔直径4mm。停用甘露醇、醋甲唑胺、地塞米松滴眼液,其余治疗不变。术后第1～22天,左眼眼压维持在18～19mmHg。术后第23天,患者突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难,10min后死亡。死亡原因肺栓塞。

2 讨论

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于内源性和外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是心肺血管疾病常见的急症和危重病,其临床表现复杂多变,形式多样,症状轻重不一,体征缺乏特异性。而呼吸困难、胸痛、咯血为其典型三联征[1]。外科手术后肺血栓栓塞症发生率可达5%～30%,病死率极高[2]。肺栓塞一旦发生,来势凶险,往往因来不及抢救而导致患者死亡。

腰椎间盘手术后发生肺栓塞者临床并不罕见,主要原因为术后长期卧床血液循环减慢,或血液处于高凝状态形成血栓,以及手术创伤引起的脂肪栓塞等[3]。但腰椎间盘手术后发生急性闭角型青光眼进而合并肺栓塞而死亡者尚未见报道。急性闭角型青光眼的发作系在原有浅前房、窄房角的解剖特点基础上由某些因素诱发,使得瞳孔阻滞、房角关闭,眼压上升。其药物治疗种类有缩瞳剂、β-肾上腺能受体阻滞剂、肾上腺能受体激动剂、前列腺素衍生物、碳酸酐酶抑制剂及高渗剂,首选药物为缩瞳剂,临床常用2%毛果芸香碱滴眼液[4]。

阿托品作为抗胆碱能药经常作为外科手术麻醉的术前用药。其于眼部的作用为散瞳及麻痹睫状肌,副作用为诱发闭角型青光眼的发作。据悉,1%阿托品滴眼液点1滴于结膜囊内,散瞳作用可维持7～10d,调节麻痹作用可维持7～12d[5]。

苯巴比妥钠作为中枢性镇静催眠药也常用作外科术前用药,催眠剂量的巴比妥类药物对平滑肌运动几乎没有影响[6],临床尚未发现其与闭角型青光眼的发作有关。

甘露醇作为高渗脱水剂常规于腰椎间盘手术后短期应用以减轻组织水肿,保护脊髓神经。其在眼部的作用为可使玻璃体脱水浓缩,晶体-虹膜隔后移,从而解除瞳孔阻滞使眼压下降。

分析本例患者急性闭角型青光眼的发生可能是在原有解剖异常因素的基础上,术前肌注阿托品引起药物性瞳孔散大,使房角关闭、瞳孔阻滞、眼压上升。据此可推断术后早期即已发生了闭角型青光眼。之所以术后早期患者无明显自觉症状,认为与术后第1天内即开始常规应用甘露醇以及术后镇痛泵的使用而掩盖了病情有关。术后第8天出现了青光眼急性发作的症状,系因持续散大的瞳孔未及时应用缩瞳剂而使得房角始终处于关闭状态影响了房水的外流所致。这种现象在脑出血或高血压合并急性闭角型青光眼急性发作的病例中并不鲜见,即单用脱水剂而未用缩瞳剂等药物眼压不能得以满意控制。在急性闭角型青光眼的急性发作期往往需要不同作用机制的多种药物的联合应用才能达到快速降低眼压的目的[4～5]。本例患者肺栓塞的发生原因认为可能为术后长期卧床,血液循环减慢,加之为控制高眼压而不得不较长期使用甘露醇从而加剧了血液的高凝状态,形成的血栓阻塞了肺动脉主干所致。

此病例提醒我们,应加强对外科手术后肺栓塞等严重并发症的监测并采取积极的预防性措施,例如加强心电监护、血液流变学及脑卒中预警的监测,注意水电解质平衡,复查肾功能等。对甘露醇等高渗剂的使用在用量、频率及疗程等方面应有一个规范化的指导方案。非本专业的临床医生亦应掌握必要的跨学科、跨专业知识。对于应用过阿托品的病人,尤其是老年患者应注意观察瞳孔的大小变化、视物清晰程度,有无虹视现象、眼球胀痛、偏头痛等情况,并警惕术后早期出现的食欲下降、恶心、呕吐等胃肠道症状,以利于识别和及时捕捉急性闭角型青光眼发作的蛛丝马迹,尽早采取积极有效、系统规范的药物治疗,以避免此类悲剧的发生,化解可能出现的医疗纠纷。

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259～264.

[2]翟振国,王晨.手术后静脉血栓栓塞症的防治[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):186～188.

[3]洪昭光,张维君,房芳.肺梗塞的流行病学[J].中华心血管病杂志,2001,5(3):260～261.

[4]赵堪兴,杨培增.眼科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[5]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996.

[6]舒良,田成华.精神障碍的生物学治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2005.