6例剖宫产时双侧输卵管结扎术后再孕分析

张 琳 刘 芳

武汉科技大学附属天佑医院妇产科，湖北武汉 430064

输卵管结扎术是一种安全、方便的永久性节育措施，随着剖宫产率的增加及我国计划生育政策的落实，要求在剖宫产的同时施行输卵管结扎术的育龄妇女也逐年增加。然而术后再孕是严重危害妇女健康的并发症，也易造成医疗纠纷。为减少患者的痛苦，避免不必要的医患纠纷，本院收集了剖宫产术同时行输卵管结扎术后再孕的6例患者的资料，对其再孕原因及预防措施进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自武汉科技大学附属天佑医院妇产科。2005年1月～2011年11月本院共收住剖宫产同时行输卵管结扎术术后再孕患者6例，均为第2次剖宫产术中结扎。结扎患者年龄23～42岁，平均35岁；再孕时间最短 7个月，最长6年；再孕时间7个月1例，2年3例，3年1例，6年1例。6例患者均经B超确诊为宫内妊娠。

1.2 研究方法

此6例患者发现妊娠后均行无痛人工流产术，月经复潮并干净后3～7 d在连续硬膜外麻醉下行输卵管通液并以抽芯包埋法再次结扎再通的输卵管，术中观察输卵管结扎部位，分析其再通原因。

2 结果

术中见该6例患者盆腔粘连均较明显。分离粘连后仔细检查12条输卵管，发现11条有结扎瘢痕，其中，6条（50.0%）结扎于壶腹部，3条（25.0%）结扎于峡部，2条（16.7%）结扎于伞端，1条（8.3%）输卵管管壁完整，误扎同侧圆韧带。

术中通液，见6例患者均有一侧输卵管通畅，其中，5例为结扎后再通，1例为漏扎。再通部位位于壶腹部者4例（80.0%），位于伞端者1例（20.0%）。5例结扎后再通原因如下：新生管腔形成2例（40.0%），新生伞形成2例（40.0%），输卵管腹腔瘘1例（20.0%）。

3 讨论

输卵管结扎术失败率与结扎部位及方法有明显关系，国内外报道的发生率差异很大，国外报道在0.9%～6.0%，上海报道为0.21%～2.33%，大多数失败发生在距结扎7年内[1]。现就本资料分析其发生原因及预防措施。

3.1 再孕原因分析

3.1.1 结扎部位不当：6例再孕患者中5例系结扎后再通，1例患者系误扎圆韧带。再通的5例患者中4例结扎在壶腹部，1例行伞端切除。因输卵管的血供来源于子宫动脉上行支，而输卵管壶腹部富于分泌功能的黏膜上皮细胞较多，所以在丰富的血供下壶腹部的分泌功能非常活跃，结扎在壶腹部机械性阻断输卵管，使分泌物不能进入腹腔，导致输卵管壶腹部膨胀管腔扩张，结扎部位输卵管缺血坏死，结扎部位脱落，加之结扎术后壶腹部膨胀作用，使得结扎后输卵管子宫端断面形成新的伞端，重新恢复拾卵功能。国内亦有学者认为壶腹部与峡部比较，管腔较大，上皮细胞多，血运丰富，再生机会多，易形成新生管腔、新生伞[2]。因此，结扎于壶腹部者再通机会明显高于结扎峡部者。本研究中5例再通的输卵管中2例形成新生伞，占40%。本研究中再孕患者均系二次剖宫产，盆腔粘连可能导致解剖层次不清，使术者在壶腹部或误在圆韧带处进行结扎。

3.1.2 手术方法欠佳：本研究中6例患者均系剖宫产同时行输卵管结扎，此时输卵管充血较粗，而分娩后输卵管逐渐变细，其蠕动时容易造成结扎线脱落，新生管腔形成，致输卵管再通[2]。另外，结扎线过细、过紧易造成输卵管切割伤，结扎处形成瘘管与腹腔相通导致再孕。在本文5例输卵管再通的病例中新生管腔形成、输卵管腹腔瘘分别为40%、20%。

3.2 预防措施

3.2.1 辨明解剖结构，选择峡部结扎。术中找到输卵管后一定要暴露伞端，仔细分辨输卵管组织，确认无误后再结扎。因峡部管腔细小，血运不如壶腹部丰富，再生机会少，不易形成新生伞，因此，应选择峡部结扎，避免结扎壶腹部。

3.2.2 选择正确的手术方式：目前国内广泛推广并采用的是抽芯包埋法，此法将近端输卵管断端包埋在浆膜内，且中间切除1～2 cm的输卵管，据文献[3]报道失败率约为0.2%，为各结扎方式中最低。因此，此法是结扎方式的首选。另外，剖宫产时输卵管壁充血增粗，组织脆弱，结扎线宜用7号，用力要适当，要避免线结过松滑脱，亦要避免过紧扎破输卵管以后形成输卵管腹腔瘘。缝合输卵管系膜时，也要避免针线穿过输卵管腔导致瘘管形成。

3.2.3 降低剖宫产率，提高剖宫产术中的缝合技巧，减少腹腔干预，尽量减少盆腔粘连。剖宫产率的升高已经成为社会问题，它带来的不良反应日益凸显，盆腔粘连给再次手术带来困扰。降低剖宫产率需要医患双方的理解和共同努力。

输卵管结扎术操作简单，实用性强，避孕效果好，但有一定的失败率，失败后也可能发生异位妊娠[4]。因此结扎术后要加强随访，尽早诊断处理，以免发生意外妊娠，增加受术者的痛苦。

[1]苏应宽，徐增祥，江森.新编实用妇科学[M].济南：山东科学技术出版社，1995：865.

[2]江秀珍，张闽卿，姚跃敏.输卵管结扎术后再孕原因分析[J].海峡预防医学杂志，2006，1（3）：78.

[3]王世瑄，王益鑫.计划生育技术（第二版）[M].上海：上海科学技术出版社，1997：176-177，180-181.

[4]张述清.采用避孕节育措施后异位妊娠 16例临床报告[J].中国计划生育学杂志， 2009，17（4）：233-234.