创伤性支气管破裂12例诊治体会

关耀武

河南省驻马店市中心医院心胸外科，河南驻马店 463000

创伤性支气管破裂12例诊治体会

关耀武

河南省驻马店市中心医院心胸外科，河南驻马店 463000

目的 探讨外伤性支气管断裂的诊断及治疗方法。 方法 回顾分析本院12例外伤性支气管断裂患者的临床资料。 结果 全组支气管断裂12例，12例患者痊愈，术后复查气管镜气道无狭窄，肺功能恢复。 结论 对外伤性支气管断裂患者，一旦诊断成立，如有手术机会，应尽早手术重建气道，且疗效满意。早期诊断与及时手术是治愈的关键。

外伤性；支气管断裂；手术治疗；诊治

外伤性支气管断裂是一种严重的胸外急症，如不及时诊治，常危及生命。由于认识不足或重视不够，往往导致误诊误治，1997年6月～2010年6月本院共收治外伤性支气管断裂患者12例，现将其诊断及治疗体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 12例患者，男 7例，女 5例；年龄 8～66岁，平均32.8岁。7例为车祸复合伤，2例为锐器穿透性创伤，3例为胸部钝性创伤。发病至入院时间1 h～6个月。临床表现为严重呼吸困难及胸痛，咯血，严重发绀及颈胸广泛皮下气肿，4例患者并发创伤性休克，2例发病3个月后延迟诊断为肺不张的患者表现为活动后胸闷，5例患者表现为纵隔气肿，3例患者在外院行胸腔闭式引流术后入院，可见大量气体持续排出，症状无明显改善。胸部X-ray提示4例患者伤侧肺有典型的“坠落征”，纵隔及皮下气肿，4例诊断为血气胸，1例延迟诊断患者表现为右肺不张，2例患者经纤维支气管镜检查示确诊支气管破裂，5例患者经剖胸探查发现。

1.2 治疗方法

8例手术患者采用患侧后外侧切口，第5肋间进胸。术中探查右主支气管断裂3例，破裂点在主支气管软骨和膜部联合处，距隆突3 cm以内，2例撕裂口是环形和不完全的，1例撕裂口是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂；左右支气管断裂5例，其中1例患者误诊时间较长，合并严重肺部感染及肺脓肿，而行肺叶切除术，其余均行支气管成型吻合术，吻合方法采用4-0或5-0 prolene线行环部连续加膜部间断缝合。术中注意修剪撕裂支气管断段，剪除失活组织，同时注意保护支气管血供。2例锐器穿透性创伤采用直接修补术，找出气管裂伤的部位后，先将裂伤周围清创，修剪气管破口，用4-0不吸收缝线全层间断缝合破口。1例经气管插管用低压气囊堵塞裂口，1例保守观察治疗。

2 结果

12例患者均痊愈出院，出院前X-ray示肺复张良好，手术后患者痊愈后常规气管镜检查未发现吻合口肉芽增生狭窄。术后常规每3～6个月X-ray检查，患者生活状态良好，未发现肺不张等情况。全组无死亡。

3 讨论

外伤性支气管断裂患者通常病情危重，由于缺乏典型的症状或被其合并伤的症状掩盖，早期常不能做出诊断，漏诊、误诊率相当高，但诊断治疗及时通常可以获得良好效果[1]。此类患者临床主要表现为呼吸急促甚至极度呼吸困难、发绀、咯血，颈部及胸部等部位皮下气肿，影像典型的表现为颈部、纵隔气肿和患侧肺“坠落征”，气胸或血气胸、肺不张等。临床上分为两种类型：Ⅰ型为断裂支气管与胸腔相通，伤后立即出现张力性气胸；Ⅱ型为支气管的裂口位于纵隔内，不与胸腔相通，可无气胸的表现，临床上以纵隔气肿为主。

延误诊治原因：创伤性支气管断裂早期诊断较为困难，误诊和漏诊率高达55%[2]，也有文献[3]报告29例患者中有24例延误诊断，其主要原因有：（1）临床医师对该病认识不足，遇到上述症状时没有意识到支气管断裂可能；（2）对胸部X线或CT的一些特征性表现认识不足；（3）病情危重、昏迷或休克掩盖了支气管断裂的症状和体征；（4）支气管断裂伤口被软组织和血块或分泌物填塞，导致病情趋于稳定或缓解，转移了医师的注意力；（5）有些病例合并大咯血和极度呼吸困难，无法急诊行纤维支气管镜检查。如遇到严重外伤后血气胸、纵隔气肿的患者，必须考虑气管甚至食管损伤可能。X线平片和CT作为无创性检查，对支气管断裂的早期诊断具有重要意义，为临床及早手术治疗提供重要诊断依据[4]。最可靠的诊断气管破裂的方法是纤维支气管镜检查，Ⅱ型病例有时症状不典型，容易误诊，当外伤后仅有纵隔及颈胸部皮下气肿，无气胸或液气胸等出现时要高度怀疑此病存在，短期内复查胸片或CT检查对诊断有帮助。如果有条件，可以对怀疑气管破裂的患者进行纤维支气管镜检查，可以直接从镜中看到气管断端，或气管断裂后远期形成的肉芽增生，从而获得明确诊断。对于那些胸闭式引流后呼吸困难不能缓解，影像学又不能确诊的患者，必要时应及时剖胸探查，以挽救患者的生命。

支气管断裂后并发大咯血是胸外科急诊最难处理的一个并发症，如发现患者大量咯血，血块引起气管梗阻或发现张力性气胸，急需采取急救措施。为清除积存在气管的血液或分泌物，争取做急诊气管切开术。为缓解张力性气胸，应立刻用大号针头从前胸第二肋间刺入胸腔排气，此后应安放胸腔闭式引流负压吸引（一般用大号胸管1～2 cm直径）。如漏气严重，一般情况不断恶化应送手术室做开胸术，进行修补裂口。术中麻醉应选择双腔插管，防止伤侧血液及痰液灌入健侧肺内，防止大量漏气；充分显露断端、清除断端失活组织，修剪整齐边缘，对于不规则裂口或断裂口在上下叶管口附近先行断端成形术再行吻合术。因术前常存在诊断存疑或支气管镜不能到达损伤处远端的问题，术中应详尽探查气管支气管损伤情况，避免伤情遗漏。只要不是支气管广泛碎裂，肺组织毁损严重等情况，应争取作支气管断裂重建手术。延迟诊断患者支气管断裂处血肿机化，组织粘连，肉芽形成，更应认真分离，明确解剖结构关系。支气管成形是手术的最佳选择，吻合时注意吻合口两端软骨及膜部对齐，防止支气管扭曲。术中清除远端支气管内积血、积液和痰液，促进肺复张。注意保证吻合口无张力，作者采用4-0或5-0 prolene线行环部连续部加膜部间断缝合吻合法操作方便快捷，吻合口外使用生物蛋白胶封闭。也有文献[5]报道采用4-0聚丙烯连续黏膜下缝合，可避免术后刺激性咳嗽、咯血等症状的发生。吻合处气管腔内近远期肉芽反应轻微，未发现肉芽增生导致吻合口狭窄闭塞的情况，值得肯定。吻合后应鼓肺严密检查吻合口是否漏气，必要时修补，预防支气管胸膜瘘发生。如急性肺损伤严重，陈旧性损伤肺实变或明显感染者宜行肺切除术。术后常规抗感染外给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽，排痰困难或肺膨胀不全的患者应用纤维支气管镜检查并吸痰或气管切开，保持气道通畅和患肺良好的膨胀。

总之，创伤性支气管断裂早期诊断、早期手术愈后较佳，只有提高对本病的认识，重视临床表现，结合颈胸部皮下气肿及肺 “坠落征”X线改变以及胸腔闭式引流后大量气体持续溢出等诊断依据，方可降低误诊率，缩短误诊时间。

[1]Kiser AC，O'Brien SM，Detterbeck FC.Blunt tracheobronchial injuries；treatment and outcomes[J].Ann Thorac Surg，2001，71（6）：2059-2065.

[2] 蒋耀先.胸部创伤救治概况[J].中华创伤杂志，1995，11（5）：274-276.

[3]陈东义，韩立波，胡永校，等.外伤性支气管断裂的诊断与治疗[J].中华医学杂志，1998，78（4）：268.

[4]苏锦权，黄向明，周永生，等.外伤性支气管断裂的X线平片和CT诊断[J].河北医学，2004，10（7）：616-618.

[5]王平凡，李含志，顾以茼，等.外伤性主支气管断裂31例治疗经验[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16（1）：56.

Diagnosis realization of 12 cases with traumatic bronchial burst

GUAN Yaowu
Department of Cardio Thoracic Surgery,the Central Hospital of Zhumadian City in Henan Province,Zhumadian 463000,China

ObjectiveTo dicuss the diagnostic and therapeutic measures of traumatic bronchial fracture.MethodsThe clinical data of 12 cases of patients with traumatic bronchial fracture were analyzed,retrospectively.ResultsThere were 12 cases of patients with traumatic bronchial fracture,and all 12 cases were cured.Postoperation reexamination of bronchoscope showed that there was no airway stenosis,lung function had recovered.ConclusionPatients with traumatic bronchial fracture,once the diagnosis is established,if there is surgery opportunity,we should reconstruct airway as early as possible by operation,which can obtain satisfactory effect.Early diagnosis and prompt operation are the key to heal.

Traumatic;Bronchial fracture;Surgical treatment;Diagnosis

R64

B

1674-4721（2012）06（b）-0169-02

2012-05-09 本文编辑：林利利）