卒中后抑郁的病因病机探讨

韩 宁

山东省淄博市张店区中医院，山东淄博 255035

中风病又称卒中、急性脑血管病，包括脑出血、脑梗死等。中风病主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、语言障碍等。卒中后抑郁是中风病的重要并发症，是发生于中风病之后的“郁证”，主要表现为情绪低落，兴趣减少，无望，悲观、失眠、烦躁、精力减退、食欲不振等，甚至出现死亡的念头或有自杀的行为。卒中后抑郁的存在严重地影响了患者的生活质量和预后。

1 中风病的病因病机

中风病的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，其病位在脑，与心、肝、脾、肾有关。中风的病理基础是肝肾阴虚，肝肾之阴虚于下，则肝阳易于上亢，复因饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻而形成上实下虚、阴阳不相维系，而致猝然昏仆、半身不遂、口舌歪斜，发为中风。其发病有实有虚，而肾虚为根本的病理基础。

2 卒中后抑郁的病因病机

中风后脏腑功能失调，痰浊、瘀血等病理产物在体内瘀滞，一遇情志刺激，气机逆乱，上扰清窍，神明被扰，则出现抑郁症状，表现为精神、意识、思维活动异常，出现忧郁不畅，情绪低落，郁闷烦躁，悲观失望，神思恍惚，言行迟滞，烦躁失眠等症状。故认为本病病位在脑，肾精亏虚，脏腑功能失调为致病之本，肝郁气滞，血脉瘀阻为致病之标。

2.1 病位在脑

卒中后抑郁的病位在脑。

脑居颅内，由髓汇集而成，是精髓汇聚之处，元神所居之府。神是脑之功能的反映，脑是主宰运用神的器官。《素问·脉要精微论》曰“头者，精明之府”[1]。 《素问·五脏生成篇》说：“诸髓者，皆属于脑”[1]。《医学衷中参西录》指出：“神明之藏于脑”[2]。《医学心悟》曰：“肾主智，肾虚则智不足，故喜忘其前言。又心藏神，神明不充，则遇事遗忘也”[3]。眼耳口鼻舌为五脏外窍，皆位于头面，与脑相通，人的视觉、听觉、感觉、思维和记忆力等，皆与脑有紧密联系。《脾胃论》曰：“视听明而清凉，香臭辨而温暖，此内受天之气，而外利九窍者也”[4]。在脑的统御下，人们才能够维持正常的精神意识活动，才能保持视觉、嗅觉、听觉以及思维、记忆、语言等方面的正常功能。

中风后神机受损，脑髓失养，神明的正常生理功能受到影响，就出现精神、思维、感觉、语言、记忆等不同程度的受损，表现为抑郁症状。中风后抑郁症是“中风”与“郁证”的合病，是“中风病”的变证。

2.2 肾精亏虚是致病之本

中风后气血逆乱，肾精受损，精气亏虚，精髓化生不足，元神失养是脑卒中后抑郁的基本病机。

肾主骨生髓，肾中精气的盛衰，直接影响到脑髓的充盈和发育[5]。脑的功能物质基础为髓，脑髓的生成有赖于肾精的化生，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。王清任[6]《医林改错》云“精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓”。脑髓是由先天之精变化生成，肾所化生的精髓是脑行使其精神思维活动功能的物质基础与源泉。肾为先天之本，主一身之阴阳。精气藏于肾，并促使其不断充盈，防止精气从体内无故丢失，为精气在体内充分发挥其生理效应创造必要的条件。五脏六腑之精主要先化生肾精，再上输以补充脑髓。《素问·逆调论》曰：“肾不生，则髓不能满”[1]。《素问·六节脏象论》：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也”[1]。肾藏精生髓，脑为髓海，脑主神明，而肾所藏精为神的物质基础，是神志活动的物质源泉，只有精充则神明，肾精充盛则精神思维正常；若肾精亏虚，脑髓不充，则神弱志衰而见意志消退，临床上可伴见焦虑不安、胆怯多疑等症状[7]。

肾中精气充盈，则髓海得养，脑的发育就健全，就能充分发挥其“精明之府”的生理功能。肾中精气不足，则髓海失养，而形成髓海不足，脑失所养的病理变化。如《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。[1]”精充则神明，肾精充盛则精神思维得以正常活动，情绪饱满，反应灵活；若肾精亏虚，脑髓不充，则精力衰退，情绪低落，反应迟滞，耳鸣眩晕，倦怠嗜卧。

中风后气血逆乱，肾精受损，精气亏虚，精髓化生不足，则元神之府失养，神机枢转不利，可致思维缓慢，记忆衰减。肾在志为恐，肾虚则善恐易惊，心虚胆怯，焦虑不安。肾精亏虚，母病及子，水不涵木，血不养心，可见烦躁易怒，动则激惹。肾虚温煦无力，则四肢不温，静而少动；气虚精亏则四肢百骸失于滋养，可见倦怠神疲；肾精亏虚，肾主生殖功能下降，男子阳萎不举，女子则宫寒不孕；肾精亏耗，阳不入阴，心肾不交，心神失养而出现不寐。

总之，中风后脏腑功能失调，气血亏虚，肾精受损，精气亏虚，脑髓不充，神机枢转不利，出现精神、思维、感觉、语言、记忆等功能受损，出现抑郁症状。故肾虚为其根本病理基础，肾虚精亏是脑卒中后抑郁的基本病机。

2.3 肝郁气滞，血脉瘀阻是致病之标

卒中后患者情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，肝郁乘脾，脾失运化，酿湿生痰；肝郁气滞，导致血脉淤阻，痰血交结，更加阻滞气机，致精神情志异常，为致病之标。

肝的生理功能以疏泄调畅全身的气机为主，肝具有保持全身气机疏通畅达，疏而不滞，散而不郁的作用。血的运行和津液的输布代谢，有赖于气的升降出入运动。正常的情志活动，又有赖于气血的正常运行。肝的疏泄功能正常，则气的运动疏散通畅，血的运行和津液的输布随之而畅通无阻，经络通利，脏腑器官的活动正常和调。气机的郁结，会导致血行的障碍，形成血瘀，也会导致津液的输布代谢障碍，产生痰、水等病理产物。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，心情开朗，反之则郁郁寡欢，情志压抑。

《素问·举痛论》云：“思则气结”[1]。《素问·玉机真藏论》云：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。[1]”又《灵枢·百病始生篇》云：“喜怒不节则伤藏。[1]”人以气为本，气和则病无由生。中风患者因骤然发生半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩等生理功能障碍，以致生活自理困难甚至完全不能自理，社会功能丧失等，往往使患者难以接受，易产生害怕、忧伤、焦虑、甚至悲观厌世等不良情绪，继而影响了肝的疏泄功能。肝的疏泄功能失常，气机不畅，则郁郁寡欢；忧思过度，疏泄不及，郁久伤血耗气，肝病及脾，脾运失司，气血生化无源，血脉瘀阻，水谷精微不能很好的输布吸收，出现头昏目眩，腹胀、便溏、纳呆、消瘦等症状；脾主四肢，脾失健运，清阳不布，四肢失养，而致倦怠乏力，行动迟缓；气血不足，心神失养，出现精神恍惚，情绪低落，反应迟钝，或烦躁易怒，思想难以集中，健忘，入睡困难或即使入睡亦梦扰不安的症状；男子的排精和女子的月经与肝的疏泄功能亦有着密切的关系，肝的疏泄功能失常，则排精不畅，月经紊乱，经行不畅。肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，加之情志不遂，肝气郁滞，血脉瘀阻，元神失充或受扰，最终导致卒中后抑郁的发生[8]。

中风后抑郁症的发生与患者生活不能自理、日常生活能力、工作能力下降、经济无保障、子女照顾不够及社会支持不良等因素有关，既是一种器质性情感障碍又是一种心理与生理的反应[9]。

目前临床上大多采用西药抗抑郁药对本病进行治疗，其起效较慢，副作用大，加之价格相对较贵，患者耐受性差[10-11]。中医治疗本病较之西医的独到之处：疗效理想、医疗费用较低、副作用小、整体防治、改善抑郁程度的同时能促进神经功能康复[12-13]。因此中医辨证治疗，对症用药，对改善症状和预后具有很好的优势。

中风后抑郁病机为本虚标实，肾精亏虚是致病之本，肝郁气滞，血脉瘀阻是致病之标。中风后脏腑虚衰，肾虚精亏，气机失调，水津输布不利，痰瘀互结、浊毒为害，痹阻脑络，元神失养，神机失用，而致抑郁症诸证外现[14]。因此本病的治疗不可单纯使用疏肝解郁之法，而应益肾活血、疏肝解郁，补虚不忘调气活血，治实不忘益肾解郁，标本兼治，方能奏效。

[1]王冰.重广补注黄帝内经素问[M].呼和浩特：远方出版社，2008：55.

[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：人民卫生出版社，2006：536.

[3]程国彭.医学心悟[M].北京：中医中医药出版社，1996：171.

[4]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005：69.

[5]刘燕池，雷顺群.中医基础理论[M].北京：学苑出版社，2005：60.

[6]王清任.医林改错[M].北京：中国医药科技出版社，2011：16.

[7]张滨斌，唐启盛.脑卒中抑郁症与中医肾脏的关系[J].中国临床康复，2005，9（12）：166-168.

[8]范明月，赵明，王炯妹.卒中后抑郁中西医发病机制的探讨[J].疑难病杂志，2011，10（12）：951-954.

[9]董筠.脑卒中患者抑郁状态及其影响因素分析[J].中国医药导刊，2011，13（3）：525-527.

[10]冯艳，徐长水，马建军，等.早期应用米氮平干预首发脑卒中患者卒中后抑郁[J].中国现代医生，2011，49（19）：67-68.

[11]王翌.米氮平治疗脑卒中后抑郁的临床观察[J].中国医药导刊，2011，13（2）：289.

[12]王晓玲，翟金盛，赵迎峰，等.中医治疗脑卒中后抑郁的进展[J].东南国防医药，2012，14（1）：55-57.

[13]洪新田.中西医结合治疗中风后抑郁症[J].江西中医药，2005，36（5）：43.

[14]唐启盛.抑郁症：中西医基础与临床[M].北京：中国中医药出版社，2006：123.