胎盘早剥阴道分娩59例临床分析

杨小霞

胎盘早剥阴道分娩59例临床分析

杨小霞①

目的：讨论胎盘早剥经阴道分娩的临床处理方案。方法：回顾性分析1997年4月-2011年9月在笔者所在医院产科分娩产妇中发生胎盘早剥者132例，其中阴道分娩59例。结果：阴道分娩59例患者无子宫切除及死亡病例发生。结论：对于孕周较少或胎儿出生后生存几率较小者，发生胎盘早剥时，经阴道分娩是一个非常值得考虑的分娩方式。

胎盘早剥； 阴道分娩

胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩前正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离[1]。一旦确诊，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠方式。本文通过对59例阴道分娩胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，以期探讨其临床处理方案及分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1997年4月-2011年9月在本院产科分娩产妇中发生胎盘早剥者132例，其中阴道分娩59例，经产妇44例，初产妇15例；Ⅰ度胎盘早剥40例，Ⅱ度10例，Ⅲ度9例；继发于重度子痫前期19例，继发于慢性高血压合并子痫前期5例，胎膜早破13例，有外伤史者4例，引产10例，不明原因者8例。孕周≤28周7例，28周<孕周<34周12例，≥34周40例，均为单胎妊娠。9例Ⅲ度胎盘早剥均为胎死宫内后自然发生宫缩临产，总产程时间(210.0±21.5) min。

1.2 诊断标准 按照Sher提出的胎盘早剥分度标准进行分度。Ⅰ度胎盘早剥多见于分娩期，胎盘剥离面积小，贫血体征不明显。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。Ⅱ度胎盘早剥剥离面为胎盘面积1/3左右。Ⅲ度胎盘早剥剥离面超过胎盘面积1/2，患者无凝血功能障碍属Ⅲa， 有凝血功能障碍属Ⅲb[2]。

2 结果

59例经阴道分娩胎盘早剥病例中顺产38例，胎头吸引8例，臀位助产分娩5例，10例行人工破膜，12例行缩宫素引产。59例经阴道分娩胎盘早剥病例中无孕妇死亡，早产12例，新生儿窒息10例，死胎9例。产后出血量400~900 ml者51例，出血量>900 ml者8例。

3 讨论

胎盘早剥阴道分娩适用于以外出血为主，Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩。本组资料中40例Ⅰ度胎盘早剥患者产程中无明显胎心变化，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，产后检查见胎盘母体面有凝血块压迹，产后出血量<900 ml，10例Ⅱ度胎盘早剥患者有一过性胎心变化，宫缩有间歇，宫体压痛不明显，总产程时间(210.0±21.5) min。对于重型胎盘早剥，病情危重或出现DIC等严重情况者，在临床实践中短时间内不能完成阴道分娩者，不论胎儿存活与否，应立即行剖宫产。但有学者报道，胎盘早剥合并胎死宫内16例患者经阴道分娩，有5例患者合并DIC，80%凝血功能经积极治疗得到纠正。因此认为胎盘早剥胎死宫内合并凝血功能障碍时，应积极纠正母体凝血功能，不应立即剖宫产，这样可以减少母体并发症[3]。本组资料中，9例胎盘早剥胎死宫内患者，均顺利经阴道分娩，无子宫切除及死亡病例发生。DIC是胎盘早剥主要并发症之一，一旦发生DIC，病死率较高，因此，对胎盘早剥患者，应尽早行凝血功能检查，重视DIC的临床特点，早期诊断是提高治愈率的前提。1987年首届中华血液学会提出DIC诊断标准(修正案)的实验室检查，有下列3项或以上异常者可诊断为DIC：(1)血小板<100×109/L，或进行性下降；(2)纤维蛋白原<1.5 g/L或进行性下降或>4.0 g/L；(3)3P试验阳性或FDP>20 mg/L；(4)凝血酶原时间(PT)缩短或延长3 s以上或动态变化，或激活的部分凝血活酶时间缩短或延长10 s以上；(5)优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低[3]。根据DIC发展的不同阶段，采取相应的治疗措施，高凝期应用肝素治疗，纤溶亢进期给予抗休克、补充凝血因子、抗纤溶治疗。

还有学者认为，剖宫产手术治疗胎盘早剥合并凝血功能障碍时，会增加母体风险，更容易引起产后出血。本组资料中，51例阴道分娩的胎盘早剥患者(占86.5%)产后出血量在400~900 ml之间，8例患者(占13.5%)产后出血量>900 ml。控制产后出血是胎盘早剥经阴道分娩的关键，根据出血量多少建立静脉通道2~4条，一路补充晶体液，先盐后糖，休克纠正后补充葡萄糖；一路补充胶体液，用于输代血浆、输血、血浆等；一路用多巴胺药物维持血压，增加肾血流量，预防肾衰；必要时专门建一组用药通道，用于紧急用药。紧急情况可行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管补液。补液过程中监测生命体征、尿量、出入水量，补液量为出血量的3~4倍。最好能在1~2 h内补足补液量的1/3~1/2，晶体液：胶体液=3~4:1，红细胞悬液：血浆=1:1。注意输液速度，避免补液过多导致心衰。

胎盘早剥围产儿死亡率25倍于无胎盘早剥者，近年发现胎盘早剥新生儿可有严重后遗症，表现为显著神经系统缺陷、脑性麻痹等。对于孕周较小或胎儿出生后生存几率较小者，发生胎盘早剥时，经阴道分娩是一个非常值得考虑的分娩方式。这样可以降低剖宫产率，减少由于剖宫产伴随的一些问题的发生，如麻醉意外、感染、邻近组织及器官损伤、瘢痕子宫形成等。

胎盘早剥临床表现多样，实际工作中早期诊断率不高，有文献报道B超诊断符合率为46.7%~95%，超声诊断胎盘早剥的声像图有，胎盘后出现血肿、胎盘增厚、绒毛膜版向羊膜腔隆起等，还有一些特殊的声像图，如胎盘后见不整形暗区，单个或多方暗区内见流动点。有可疑胎盘早剥的患者，估计短时间内，能经阴道分娩者，应先行人工破膜使羊水缓慢流出，缩小宫腔容积，降低宫腔压力，减少组织凝血酶再进入母体循环。同时严密观察患者生命体征、宫底高度、阴道流血量等，尽量缩短产程，及早纠正休克，补充血容量，早期进行液体复苏并辅以输注凝血因子，提高母体抗失血、抗休克能力，特别需要注意妊娠期高血压患者可能会掩盖。

胎盘早剥是产科危急症之一，起病急、发病快，处理不及时将危及母婴生命。阴道分娩过程中，除了要有充足的血源供应、重症监护的条件，更要有经验的医师来保护母体各重要器官的功能。对于孕周较少或胎儿出生后生存几率较小者，发生胎盘早剥时，在保证母体安全的前提下，阴道分娩降低了剖宫产率，减少了母体并发症的发生。

[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:113-116.

[2] 魏瑗.胎盘早剥合并胎死宫内分娩方式探讨[J]. 实用妇产科杂志，2011，12(27):945-947.

[3] 首届中华血液学会.全国血栓与止血学术会议有关凝血疾病的诊断标准[J].中华血液学杂志，1987，8(3)：183.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.066

①河南省淇县人民医院 河南 淇县 456750

杨小霞

2012-04-11) (本文编辑：车艳)