蛛网膜下腔出血后脑出血痉挛的观察及护理

任雪梅

(河南省濮阳市人民医院神经内科 河南濮阳 457000)

我们2007年7月至2011年2月通过尼莫地平治疗SAH后迟发性CVS患者37例,经精心护理和观察,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组均经CT及腰穿脑脊液检查确诊蛛网膜下腔出血并发迟发性脑血管痉挛37例,男22例,女15例;年龄26～64岁,平均(50.5±7)岁;合并高血压史12例,伴动眼神经麻痹5例。蛛网膜下腔出血后出现迟发性脑血管痉挛的时间为3～11d,平均6.5d,其中3～5d 4例,5～8d20例,8～10d13例。

1.2 CVS诊断标准

(1)SAH经过适当治疗后一度有所好转,当再次出现呕吐、头痛、脑膜刺激症或上述症状加重时,或者周围白细胞增高伴发热;(2)意识障碍加重或由清醒转为昏迷,或先昏迷一度清醒以后又昏迷;(3)局灶症状体征出现或加重;(4)上述症状不能用再出血或颅内血肿解释,腰穿检查不能证明再出血。

1.3 治疗方法

患者给予绝对卧床休息,并脱水降颅内压、控制血压、止血、镇痛、通便等综合治疗。同时静脉滴注尼莫地平注射液10mg/50mL,5～8滴/min,8～10h滴完,1次/d,15d为1个疗程;再予尼莫地平片30mg口服,3次/d,用15d。

2 结果

痊愈14例,好转12例,有严重后遗症5例,死亡6例,病死率16.2%。

3 护理

(1)心理护理:患者因失语、偏瘫、生活不能自理而容易产生急躁、焦虑和悲观情绪,因此应根据具体情况,耐心地向患者及其家属讲解本病的病因、诱因、发病特点、诊疗原则及预后情况,消除其悲观情绪和顾虑,稳定情绪,安心接受治疗。(2)用药前护理:测量并记录患者的血压、心率,便于与用药后作比较。由于用药时间较长,应做好用药前的心理护理,解释用药目的、方法及注意事项。检查药品有效期及质量。备好微泵及避光用品。(3)用药护理:尼莫地平静滴的主要副作用为血压下降、头晕、头痛、面部潮红、胃肠不适、心率减慢等[1],应注意观察,每小时测并记录血压、心率1次。本组有1例患者于用药后2h出现面部潮红,测血压较用药前下降30mmHg左右,调慢静滴速度至4mL/h后症状改善。此外,加强对患者本身症状和生命体征的观察,如头痛、喷射性呕吐,瞳孔大小及对光反射,意识,肢体活动情况等。如有异常应及时报告医生并做好抢救工作。对心、肾功能不良者尽量避免用甘露醇,选用刺激性较小的甘油果糖等[2]。(4)一般护理:绝对卧床休息4～6周,头部抬高30～35°为宜,尽量减少搬动,过早下床活动或用力大便可再次出血或诱发脑疝,特别是病后1个月内饮食、大小便及洗漱等须在床上进行。翻身时动作应轻柔、缓慢,避免头部前屈、过伸、侧转而引起颅内压剧烈波动。翻身时和翻身后应注意使患者颈部处于中线位,以维持静脉回流,降低颅内压。(5)保持大小便通畅:患者因长期卧床,肠蠕动减少或不习惯于床上排便,常引起便秘,用力排便可使血压突然升高而再次出血,因此,患者应多食水果、蔬菜等富含维生素、粗纤维饮食,培养其良好的生活习惯,定时排便,并锻炼床上大小便能力,防止便秘及尿潴留,同时定时给予四磨汤口服或鼻饲,必要时给予开塞露灌肠。昏迷者留置尿管并注意察看尿管有无受压、反折、扭曲情况,发现问题及时解决,确保尿管通畅,防止尿潴留引起躁动不安。

4 讨论

综上所述,CVS是原发性和继发性SAH最严重并发症,发生率达30%～90%,常引起严重的局部脑组织缺血甚至脑梗死,成为致死和致残的主要原因。第1次出血后0～15d是SAH后的再次出血的高发期,迟发性CVS也多发生在这一时期[4]。因此,在SAH后及早对颅内动脉瘤进行干预治疗能有效防止再出血和症状性脑缺血或脑梗死的发生,明显提高患者预后。尼莫地平为第二代双氢吡啶衍生物,主要作用于平滑肌细胞膜上的电压依赖性钙通道,因其具有脂溶性,能很好地通过血脑屏障,对脑血管的作用比外周血管更明显,是目前防治CVS的有效和理想药物[2]。尼莫地平通通过神经元或脑血管壁上钙通道相关受体的作用,减少Ca2+向缺血神经元的内流和改善微小侧支血流,从而达到治疗SAH后CVS的作用。所以,在常规治疗SAH的同时,尽早应用Ca2+通道阻滞剂尼莫地平可预防迟发性CVS的发生,改善SAH的预后。

[1]张俊星.尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛疗效研究[J].河北医药,2008,30(1):48～49.

[2]鲁勇.尼莫地平在蛛网膜下腔出血治疗中对迟发性脑血管痉挛的预防作用[J].医学新知杂志,2008,18(3):175～176.

[3]吕会玲.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛48例的观察与护理[J].中国误诊学杂志,2007,7(29):7089～7090.

[4]侯希清.蛛网膜下腔出血合并迟发性脑血管痉挛30例护理体会[J].齐鲁护理杂志,2007,13(11):81～82.