军队医院如何适应地方医疗保障制度改革

李 愉 褚晓静 雷 敏 陈剑波

解放军第一七四医院医保办，福建厦门 361003

随着地方医疗保障制度改革的发展和深入，参加医疗保险的人群逐步扩大，军队医院想要发展就必须积极与地方共建，加入到地方医疗保险改革的大潮中，成为地方医疗保障体系中的一员。这样才能扩大医院就诊人群，加强医院的发展建设，提升医院的诊疗技术水平，使军队的医疗资源得以充分利用，并支持地方医疗保障制度体系的改革。

1 加入地方医疗保险体系，给军队医院建设发展带来了机遇，也带来了挑战

以基本医疗保险为基础的多层次的医疗保险体系能否建立实施并发展，可以解决中国长久以来“因病致贫”的现状，让广大群众的身体健康和切身利益得到保障，这直接影响到国家政治经济的稳定和发展，社会主义市场经济体制改革顺利进行。军队医院要支持国家医疗体系改革，积极投身到地方医疗保障体系改革的大潮中，并发挥自身拥有深厚的资源储备、品牌深入人心、信誉好、医疗设备先进、诊疗质量高等优势[1]，为广大人民群众提供优质、低廉的医疗技术服务。

1.1 参与地方基本医疗保险体系带来的机遇

地方实行基本医疗保障制度改革后，使得广大群众不再会因经济问题拒绝到医院诊治、治疗，也使得地方公费医疗患者可以选择更多的医院进行治疗，地方医院一统天下的局面将不复存在。军队医院参加地方医改给医院带来了与地方医院竞争的绝佳机遇，使军队医院接收的不再是单一的部队患者。接收地方患者就医，不仅增加了医院的收入，也提高了部队医院诊治少见病和急、重、疑、难病的能力，也让军队医院的人力资源和医疗资源得到合理的利用，有利于加强学科建设和加快人才培养，有利于提高防范和处置突发医疗事件的能力，有利于提高战伤救护的能力，更好地为部队官兵提供优质高效的医疗服务，更好地发挥军队医院所特有的作用，更好地履行国家赋予部队医院的相关责任。军队医院只有申请成为医保定点医疗机构，才能在医疗市场发展的大潮中立于不败之地。我院领导在医保政策实行初期就充分意识到医保市场的广阔前景，积极做好与地方联系与沟通，并成功申请为医疗保险定点医疗机构。

1.2 医疗保险制度改革后军队医院面临的挑战

虽然长期以来部队在老百姓心目中有着庄严、神圣的良好形象，但仅有形象只是空有其表，要想在地方医疗体系中占有一席之地，吸纳更多的地方医疗患者来医院就医，医院就必须转变现有的思路和经营模式，提高自身诊疗技术，注意医疗服务态度，加强内涵建设和医院管理，尽快适应地方基本医疗保险体系。

1.2.1 为部队患者服务所面临的挑战 军队医院的存在主要是为部队患者服务，这也正是其存在的意义。医院参加地方基本医疗保障体系后，医院为了发展为地方患者服务的建设势必有所偏向，使得地方医保患者抢占为部队患者服务资源的现象，造成许多部队患者就诊难、看病难的现象，进而导致导致医院为部队服务的能力下降。而这种现象是总后卫勤部所不愿意见到的，必将向部队医院实施管制措施，并要求医院保障部队患者的能力。医院如何做好地方医疗保障服务的同时，并按照部队上级领导的指示做好为部队患者服务的工作将面临巨大的挑战。

1.2.2 管理方面的挑战 军队医院由于长期以来接收的都是部队军免患者，由于军免体系变动不大，不存在抢占患者的现象，吃“皇粮”的管理模式经久未变。由于长久以来和地方方卫生体系接触甚少，对纳入地方医疗保险体系也不是很熟悉，纳入地方医疗保障体系后，医院就必须主动适应地方卫生机构的管理模式，积极做好军地共建工作，尽早与地方卫生机构并轨，所有这些都对医院的管理提出了更高的要求。

1.2.3 信息化软件建设问题 医院应用的信息系统为总后卫勤部直接研发的“军卫一号”信息系统，且由于部队医院因其涉及国防军事，很多东西需要保密处理，而医院纳入地方医疗保险体系后，地方医保有统一开发的信息系统，这就要求医院统一安装地方医保信息系统，并通过数据线与其连通，实现数据实时传输与共享。如何实现“军卫一号”信息体统与地方医保信息系统接轨，并使得医院保密信息不被泄露，这对信息建设工作、医院保密工作等提出了更高的要求。

1.2.4 军队和地方双重管理问题 纳入地方医疗保险后，军队医院除了履行正常的为兵服务使命，接受军队卫生部门的检查与监督同时，也必须接受地方卫生机构的检查与监督。由于地方医疗卫生机构对参保人员的管理和要求与军队军免患者的管理和要求存在着很大差异，如何在接受军队卫生部门的管理监督同时，又执行地方为社会服务方面的有关政策规定，接受地方医疗卫生行政部门和地方医疗保险经办机构等多部门对医院医疗质量、药品管理、收费等方面监督管理，医院同样也面临重大的挑战。

2 军队医院参与地方基本医疗保险体系的几点做法

军队医院纳入地方医保体系后，首要任务是转变管理思路，深化体制改革，紧跟医改步伐。要想在地方医疗卫生体系中占有一席之地，首先要转变以医院为中心的观念，医院应以患者为中心，强化服务意识，拓宽服务功能，把患者的需要放在首位，视患者如亲人、家人，让患者来到医院有回家的感觉。仅有服务还不行，医院还应规范医疗行为，提高医疗技术，让患者花最少的钱治好病，让患者相信医院，使老百姓不再看病难，看病贵，以此吸引更多的患者来院就诊。一是要提高思想认识，增强执行医疗保险政策的自觉性。要加强对医务人员的思想教育，让医务人员明白纳入地方基本医疗保险提升医院在军队内外影响、促进医院改革、加快医院发展建设的良好机遇。二是结合军队医院的特殊性，加强医院医保管理，下面谈谈笔者医院的主要做法：

2.1 建立医疗保险办公室，加强医疗保险管理

2.1.1 建立医疗保险办公室 医院纳入地方医疗保险体系后，为了抓好医疗保险工作的管理，于2001年成立医疗保险办公室，从医院抽调了责任心较强、管理经验丰富、相关保险政策条令熟悉的管理人员到医疗保险办公室领导工作，并由医院医疗副院长统抓医院医疗保险工作。医院医疗保险办公室对外负责与市医疗保险经办机构的横向沟通与联系，及时、准确的了解有医疗保险的新政策和新规定。并根据掌握的医疗保险政策为患者做好答疑解惑工作，以便患者理解医院的医疗保险工作，以此让临床科室更好的为患者服务；对医院内部负责医院医疗保险的监督管理、协调指导以及处理日常医疗保险工作。

2.1.2 健全各项规章制度 纳入地方医疗保险体系后，由于军地差异，各项政策不能直接照搬照套部队的一套，医保办根据现行医疗保险政策和相关规定，结合部队医院的特色情况健全了相关的医疗保险管理制度，以此规范临床医疗保险工作，并及时督促和监督科室落实好各项医疗保险制度，确保医院医疗保险工作能够顺利开展。自医院医疗保险办公室成立以来，陆续建立了“医保办公室人员工作职责”、“医保患者用药管理规定”、“社保卡使用管理规定”、“医保人员使用医保目录外项目告知管理规定”、“患者变更身份管理规定”、“医保大额病历及大金额处方监督管理规定”等一系列的医保管理规章制度。医保办还抽调了医院专家库成员组成了“医疗保险管理评议监督小组”，专门负责医院医保患者病历、处方和费用的监督审核管理工作，力争做到“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费”，以此规范医疗服务行为，确保医保基金不会流失，让医保基金发挥更大的作用。

2.1.3 抓好监督检查工作，完善奖惩机制 医保办经常深入科室了解各科执行医保工作、落实医保政策的情况，并利用医院信息系统实时监督在院病历，发现问题及时和经治医师联系，督促其严格按照医保规定执行，并告知相关科室主任科室存在的问题，让科主任在科务会或早交班的时候传达科室存在的问题，避免类似的问题再次发生。将医保管理工作纳入“医院质量管理考评千分细则”，发现科室存在医保违规现象的进行扣分，做得好的科室予以加分，科室医保工作作为年终评功评奖金标准。对于发现严重违规的，年终评奖采取一票否决制，坚决杜绝医保违规行为。

2.2 加强学习医保政策，深入宣传医疗保险政策

2.2.1 利用各种方式组织医务人员学习医保政策 地方医疗保险体系虽然已运行多年，但由于全民医保政策的实施，参保患者不断增多，保险待遇不断提高，管理难度逐步加大[2]，相关政策规定也随之不断完善更新。要想执行好医保政策，就必须让全院医务人员都了解并掌握相关的医疗保险政策。笔者将市社保经办机构下发、更新的文件及时整理并将其下发给全院人员学习；同时笔者将与临床医疗悉悉相关、工作中容易出错的一些重点医保政策编辑整理成通俗易懂的问答形式的小册子，下发给全院工作人员人手一册，方便他们随时学习、查阅。

2.2.2 做好医保政策宣传工作 为了让全院人员重视医院医保工作，医保办除了自行组织全院人员学习医保政策外，还根据医院情况让院领导对医院人员进行授课，并在院周会、办公会上传达医保相关政策。医院医保办每年定期举办医保相关政策知识考试，考试内容和临床结合紧密，这样既达到考核医务人员掌握知识的程度，也达到指导临床工作的目的，并以此让全院人员进一步学习医疗保险政策的目的。

2.3 加强医院人才队伍建设，为医院做好医保工作提供有力支撑

医院要发展，人才是关键。只有采取多种形式引进、培养人才，建好配强人才队伍，充分发挥医院工作人员的主观能动性，才能为做好医保工作提供智力支撑[3]。

2.3.1 加强医院人才队伍建设 受部队缩编影响，医院军人人数不断下降，为适应发展需要，医院除采取回聘转业干部、返聘退休老干部的方式保持医院原有的技术力量水平外，还通过各种方式花重金到地方引进、招聘专家到医院工作，以此提高、带动医院医疗技术整体水平向前发展。

2.3.2 提高医疗技术水平 发挥培训的主渠道作用，搞好人才培养，形成良好的医疗梯队。由医院牵头安排学科带头人、专家教授做好年轻同志的传、帮、带工作；组织开展岗位练兵活动，让他们在实践中掌握实际本领，提高医务人员的动手能力，并定期召开学术座谈会进行研讨交流，营造一种良好的学术交流气氛，让大家共同学习好的经验做法，以提高全院人员的整体医疗技术水平。

2.4 加强医院信息化建设，为做好医保工作提供支持

由于部队医院的特殊性，其信息系统软件和地方医保系统不同，为了解决这些问题我院信息科专门挑选了一个工作人员负责医保信息软件的开发工作，使得医院信息系统和医保软件的衔接工作得以顺利完成。信息科建立了院内局域网络系统，设计了专门的院内办公化信息系统，我们能通过院内局域网将医保的相关政策进行公布，方便全院人员掌握最新的医疗保险政策。信息科人员还对门诊、住院医生工作站进行相关修改，如提示药品是否为医保范围用药、患者医保费用多少、限制单张处方只能开5 种药、男性不能挂妇科、成人无法挂儿科（防止冒卡看病）等，指导临床医生执行相关医保政策，并直接从源头杜绝医保违规现象发生。为了及时有效地对临床执行医保政策的情况进行监督，我们还和信息科人员共同开发了“医保管理信息系统”软件，通过软件可以随时查阅全院医保患者门诊处方、门诊和住院用药、检查、化验、费用等情况，发现问题及时与医务人员沟通，并督促其整改。

2.5 完善相关服务，吸引更多的患者。

2.5.1 做好医保政策的解释工作 由于医保政策比较多，且更新较快，患者对享受的医保政策不是很了解，并因此产生很多误解。为了做好沟通解释工作，医保办在全院各科室挑选了对医保政策比较熟悉的人员并进行培训，由其负责医保相关政策的解释工作，遇到比较棘手的问题则告知患者到医院医保办，由医保办工作人员负责向患者进行更详细周到的解答。

2.5.2 提高医院服务水平 要想把军队医院军人光辉形象的旗帜树立好，不给军人抹黑，就需进一步完善相关服务工作，让患者放心到军队医院看病，让患者感受到家一般的温暖，提供优质服务。医院信息科充分利用信息化平台设计开发了“门诊一卡通”和“预交金充值”系统，患者二次就诊无须挂号，直接到医生处既可看病，相关检查用药也不用重复到收费窗口排队，该系统的运行简化了患者就医环节，缩短了就诊时间。对于患者提出的简单医保问题科室相关工作人员可进行初步解答，遇比较棘手的问题则由医保办工作人员负责向患者解答。医保办公室还委托医院医疗服务办公室定期对参保患者就医满意度测评，及时了解他们对治疗、检查、用药、服务态度、医疗质量和环境卫生等方面的意见和建议，根据满意度状况及时调整服务策略，制定改进措施，不断提高患者的满意度，用热情高质量的服务吸引更多的参保患者来院就诊，提高军队医院的社会效益和经济效益[4]。

2.6 做好医保费用管理，防止医保基金流失

地方实行的医疗保险奉行的是“低水平、广覆盖”，“少花钱、治好病、保障参保人员的基本医疗”的原则。医院是医疗保险的载体，医生的诊疗方案直接关系到医疗费用的支出，医院应和医保经办机构一同做好费用的监控管理工作，让医保“救命钱”花到该花的地方，让大家“病有所养”。医院通过信息科开发的“医保管理信息系统”每月、每季度、每年对全院各科的费用进行分析，并通过院内网及时公布各科的费用情况，让科室及时掌握本科费用情况并进行整改。医院还建立相关的药品管理制度督促临床科室用药时尽量选择价格低廉且疗效较好的药品，能用国产就不用进口药，并充分利用市民健康服务系统的相关信息避免重复检查和 “过度”医疗服务现象，减轻患者的负担，确保基金的合理使用，以此防止医保基金流失，让医保基金发挥更大的作用。

近年来，通过全院工作人员的共同努力，医院和地方医改成功对接，医院医保管理工作取得了显著成效，医院医保患者就诊量、收容量等每年都有较大的增长，且门诊医保患者所占比例于2010年首次超过了自费患者。在一年一度的医保年度考核检查中，医院连续获得全市第一名的好成绩，医院的医保工作得到医院领导和市各级医保经办机构的肯定，并作为厦门市医保工作典型在全市范围内传授医保管理工作经验。医院医保工作的扎实推进为医院建设发展提供了坚实的基础，也促进了地方医疗保险系统的平稳运行。

[1] 涂平安，樊震林，程传苗，等.军队医院应对新医改对策[J].解放军医院管理杂志，2010，17（1）：45.

[2] 章奋强.定点医疗机构常见违规行为及防范对策[J].中国医疗保险，2011，2：34-36.

[3] 冯亚琴，王寅生，崔云梅，等.对军队医院做好医保工作的几点思考[J].西北国防医学杂志，2011，32（3）：237.

[4] 刘爱清.军队医院医保管理工作体会[J].实用医药杂志，2010，27（10）：959-956.