Pilon骨折34例的治疗体会

杨拥民 陈霞 王霞

Pilon骨折是由于轴向压力所致的波及踝关节的胫骨下1/3的骨折，是关节内骨折中较难治疗的一种严重创伤，1911年首先由Destot命名，发病率约占下肢骨折的1%。因Pilon骨折复位困难，多合并严重软组织损伤，骨折远端为松质骨，难以坚强内固定。目前，对Pilon骨折治疗方法较多，尚未达到统一的共识。笔者所在医院骨科2001年～2010年治疗Pilon骨折34例，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院骨科2001年～2010年收治的Pilon骨折病例34例，其中男20例，女14例;年龄18～66岁，平均40.3岁;34例患者中交通事故伤14例，坠落伤10例，重物砸伤8例，滑冰摔伤2例。所有病例中左侧17例，右侧16例，双侧1例。

1.2 骨折分类 按Ovadia和Beas标准将Pilon骨折分为5型，Ⅰ型:骨折无移位3例;Ⅱ型:骨折轻度移位7例;Ⅲ型:骨折大骨折片移位，17例;Ⅳ型:多块粉碎性骨折干骺端较大缺损4例;Ⅴ型:严重粉碎性骨折3例。所有患者均伴有软组织开放性损伤。

1.3 方法 根据软组织损伤情况及骨折分型决定治疗方案。Ⅰ型患者采用石膏固定，4周后在不负重情况下自主功能活动，8周后逐渐负重。Ⅱ型骨折采用跟骨牵引，在牵引状态下进行手法复位，结合中药膏药外敷，4周后去除跟骨牵引，逐渐进行负重性功能锻炼。Ⅲ～Ⅴ型病例采用开放复位、植骨内固定术或外固定手术治疗，术中强调无创操作。

1.4 手术方案 手术均在伤后2～6 h内进行。于硬外麻醉下彻底清创，如合并腓骨骨折，先做小腿后外侧切口，将腓骨复位后用重建钢板固定，恢复腓骨长度，再在胫骨下段前内侧做切口，距后外侧切口7 cm以上，复位胫骨关节面时，以距骨的关节面作为重建胫骨关节面的模板，经牵引、推挤等方法，尽量使胫骨下段关节面与距骨关节面对合，用克氏针临时固定，后经过塑形的三叶草型钢板固定，骨缺损处用自体髂骨填充。软组织条件差或关节面粉碎严重，难以做内固定时，可用有限内固定结合外固定支架固定:将腓骨复位钢板固定，胫骨处有限切开，将胫骨较大骨块用克氏针或螺钉固定，尽量使胫骨远端关节面解剖复位，在跟骨及胫骨中段各打入2枚外固定螺钉，安装并调试好外固定支架，胫骨干骺端骨缺损处植骨。单纯内固定者用小腿石膏托固定，外固定支架固定者不再用石膏固定。术后给予甘露醇脱水消肿、抗生素抗感染治疗。据X线片检查结果作为开始负重的依据，一般10～12周后开始逐步行负重功能锻炼。

1.5 评价标准 参照Ovadia等的功能评定标准［1］，优:关节功能恢复基本与健侧一致，无任何症状或关节伸曲活动范围是健侧的75%以上，行走后有轻度酸痛和微肿，恢复正常劳动。良:关节活动范围是健侧的50% ～70%，行走后有轻度酸痛，不能参加重体力劳动。可:关节活动范围是健侧的25% ～50%，关节有明显的肿胀和酸痛，行走困难，最后行关节融合术。差:关节活动范围是健侧的0% ～25%，关节有明显的肿胀、剧痛，不能行走，最后行关节融合术。

2 结果

本组病例随访1～6年，平均3.5年，结果:优23例(67.6%)，良10例(29.4%)，可1例(3.0%)，临床效果确切。

3 讨论

Pilon骨折一般治疗原则是及早恢复胫骨远端关节面的完整性，早期功能练习，防止踝关节骨性关节炎的发生。Ⅰ型及Ⅱ型Pilon骨折无需手术治疗，Ⅲ～Ⅴ型病例因创伤重，术后并发症多、愈合慢，易形成畸形。笔者总结了Pilon骨折手术经验如下。

3.1 完善的术前评估 尽管X线检查就可清晰显示大部分Pilon骨折处的病变情况，但严重的Pilon骨折术前除行X线的正侧位像外，笔者认为应强调常规行CT检查及三维重建以进一步明确骨折处的受损情况，CT能够很好的显示骨折的具体形态、骨折块的数量、移位程度以及胫腓骨的关系，作为术前设计及术中骨折复位的参考依据。

3.2 软组织损伤的处理原则 开放性Pilon骨折常伴有广泛软组织损伤，且胫前软组织少，血液循环不良，术后早期常有张力性水疱、皮肤坏死、伤口感染、伤口裂开等并发症，这些并发症主要是由局部张力太高与引流不充分引起。对肿胀严重或已有张力性水疱的患者，主张取内侧切口在无张力下缝合，以防皮肤坏死致胫骨钢板外露，外侧切口可用腓骨长、短肌覆盖腓骨，可做Ⅱ期缝合，起到减张与引流作用，避免用粗丝线强行闭合伤口。

3.3 骨折的复位及固定 骨折胫骨内固定物首选三叶形钢板，因此钢板薄，对软组织刺激小，易于塑形和切割所需形状，使用方便，其下端宽大，螺钉孔较多，可用多枚螺钉固定，对Pilon骨折而言支撑强度也足够。Pilon骨折的复位常留下骨缺损，植骨能增加固定物的稳定性，促进骨折愈合，有利于早期功能锻炼。移植骨首选自体髂骨，不主张用同种异体骨［2］。外固定支架具有操作简单、安全、创伤小、可调节复位，可早期功能锻炼。而有限内固定通过小切口，借助克氏针螺钉行关节面的复位固定，由于内固定物有限，对局部组织的损伤小，从而保护局部血运，减少了伤口的并发症。局部血运的保护也减少了对骨折愈合的不良影响。同时，可以通过支架牵引恢复关节间隙，防止关节面二期移位及粘连。近年来，季滢瑶等［3］报道，有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折，效果最佳。笔者认为此方法优点较多，但超关节固定对踝关节功能恢复有一定影响。

3.4 术后处理 患者术后应抬高患肢，静脉滴注脱水剂缓解水肿，预防使用抗生素，同时用冰袋局部冷敷48 h左右，并鼓励患者主动活动足趾。拍复位或牵引后的X线平片，必要时行CT检查，以进一步了解骨折情况。若局部出现水疱，则做相应处理，在局部水疱愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定。强调术后早期的功能锻炼的重要性，早期的功能锻炼依赖有效的骨折固定并促进骨折早期愈合［4］。

综上所述，依据不同的分类给予不同的处置方法，手术治疗前对骨折损伤准确的评估，合理有效的处理软组织和骨折复位固定、术后积极的功能锻炼，是成功治疗Pilon骨折的关键所在。

［1］沈洪兴，张春才．胫骨pilon骨折的治疗进展［J］．中华骨科杂志，2002，22(8):507．

［2］王栋梁，周立德，姜其为，等．踝关节骨折的治疗与术后功能评估［J］．骨与关节损伤杂志，1998，13(6):323．

［3］季滢瑶，胡广，林昌孝．手术治疗pilon骨折82例分析［J］．中国矫形外科杂志，2000，7(3):243 －244．

［4］张波，黄蕾，王满宜，等．胫骨pilon骨折的手术治疗［J］．中华骨科杂志，2001，21(7):405．