运用钬激光联合硬质镜治疗肝内胆管结石60例临床体会

黄健

胆道结石绝大部分可通过胆道镜等传统外科方法取出，但仍有极少部分嵌顿或巨大结石难以取出，术后残石率高达20%～40%，影响治疗效果，尤其是部分肝内难取性胆管结石仍是困扰肝胆外科医生的难题[1，2]。本院从2008年7月～2010年7月将钬激光应用于60例胆道难取性结石的碎石治疗，取得满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年7月～2010年7月本院对60例肝内胆管结石的患者采用胆道镜与钬激光联合碎石及取石治疗。其中男23例，女37例，年龄39～64岁，平均51.5岁。均有腹痛、发热、黄疸等临床表现。肝功能Child分级均为A～B级，其中直接胆红素11.4～22.8mmol/L，中位数17.51mmol/L，间接胆红素7.1～16.7mmol/L，中位数10.1mmol/L，取石后3个月复查血生化。血清胆红素均降至正常参考值范围内。结石存在类型:嵌顿型28例，铸状结石9例，游离型结石23例。合并胆管狭窄21例，其中膜性狭窄14处，管状狭窄7处，狭窄发生部位共计27处结石。

1.2 主要器材 德国产WOLF牌硬质输尿管镜及电视监视系统。钬激光器，无锡大华公司生产，波长2.1nm，最大平均输出功率50W，脉冲峰值功率6kW，光导纤维直径400μm，高压泵冲洗系统。

1.3 具体操作方法 常规消毒开腹，切除胆囊切开胆总管向下探查胆总管，下段结石者以取石钳取出结石置入硬质输尿管镜，逐渐进入2～3级甚至4级肝内胆管，了解肝内胆管结石分布情况，将钬激光光导纤维经输尿管镜器械孔置入肝内胆管，光纤头超出输尿管镜1.5cm，光纤头对准结石中心行接触照射，碎石输出功率10W，脉冲能量1.5J/P(焦耳/脉冲)，脉冲率10P/s(脉冲/秒)，根据术中情况调整参数，碎石后结石采用高压泵冲洗系统由胆总管切开处冲出。结石取净后冲洗肝内外胆管，视具体情况置入18～22号T管，腹腔引流管术后予补液、抗感染、保肝、制酸等治疗3～5d。

2 结果

60例患者中，取净结石39例(65%)，平均手术时间3.2h，平均住院时间14.2d。术后残余结石21例，再经T管窦道配合胆道镜再次取石，其中术后多次镜下取石4例，再次开腹手术3例。出现感染表现，畏寒发热，白细胞及中性粒细胞比例升高5例，胆道出血1例，肝功能轻～中度损害，出现腹水等并发症5例，经对症治疗后均好转。术后随访6个月，均无胆管炎、胆管狭窄、肝功能异常等并发症。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石的治疗现状 肝内胆管结石的治疗原则和目的是取尽结石，解除狭窄，去除病灶，胆流通畅和防止感染引流[3]。但由于肝内结石常分布广泛，单纯手术做肝叶切除及胆管切开取石，创伤大，出血多，往往不能取净多发或深部的结石，术后残余结石率高。胆道镜技术的发展开辟了治疗肝内胆管结石较理想的途径，但对于结石直径＞1.0cm、嵌顿或铸形结石，内镜下取石很难成功，常须碎石治疗。肝内胆管结石的治疗非常困难，传统手术方法的治疗很难达到治愈目的。目前临床上常用的碎石方式有超声碎石、液电碎石、等离子碎石及机械碎石，但上述方法效率低，时间长，易造成胆管壁充血、水肿，甚至穿孔。钬激光碎石创伤小，效率高，并发症少，为肝内胆管结石的治疗提供了一种理想的手术方法。

3.2 钬激光的效果探讨 钬激光是目前外科手术用激光中较先进的一种，可通过软光纤传送，目前逐渐应用于胆道镜碎石，具有以下特点，钬激光穿透深度浅，方向性好，能量的95%被周围5mm的小介质吸收，激光脉冲发射时间远小于组织热传导时间，周围热损伤小，因而使用是非常安全的[4]。操作时在胆道镜直视下进行，激光在光纤的传输下在结石中心部位照射，可将结石击碎为＜4mm的碎块，水冲洗，用网篮取出，提高了碎石效率。如果术中有胆管壁内膜出血，可利用钬激光进行有效止血，避免术后胆道出血。钬激光也广泛应用于胆道残余结石，避免再次手术。

3.3 硬质镜的优点 直视下操作更加方便，方向感好，能清晰地显示肝内胆管各个分支[5];硬质输尿管镜头端更细，直径在3mm左右，同时可经镜鞘置入软质导管，在导管引导下操作更加安全方便，能顺利进入3、4级胆管甚至更细胆管内，对位于小分支内的肝内胆管结石及分布广泛的肝内胆管结石更加适合;对于较大结石、铸型结石、嵌顿性结石优势更加明显，纤维胆道镜难以取出，配合术中钬激光碎石后能将结石充分粉碎;辅助高压泵冲洗系统较以前使用注射器胆道冲洗器等相比压力更高，能将粉碎后的结石迅速冲至胆总管内排出，使输尿管镜又能顺利地深入更细的胆管，为下一步碎石治疗创造通道;操作安全，快速结石，取净率高;术中术后发生胆道损伤、出血、感染等并发症少[6]。

综上所述，钬激光联合硬质镜为微创治疗肝内胆管结石开辟了新途径，具有较大优势，值得推广。

[1]石景森，王炳煌．肝内胆管结石[M]//石景森．外科黄疽疾病诊断治疗学．北京:人民军医出版社，2003:258－265．

[2]竺来法，李建平．钬激光碎石术在胆道结石中的临床应用(附17例报告)[J]．中国微创外科杂志，2003，3(1):61－62．

[3]黄志强．肝胆管结石:治疗观念上的变迁[J]．中国普外基础与临床杂志，2000，7(2):65．

[4]刘祥彦，龚连生，何剪太，等．胆道镜下钬激光联合液电碎石治疗肝内外胆道难治性结石[J]．中国普通外科杂志，2009，18(2):1l3．

[5]翟荣幸．邹兵兵，汪宏，等．钬激光联合胆道镜治疗肝内外胆管复杂性结石[J]．中国现代普通外科进展，2008，11(6):530．

[6]胡洪．胆道镜下钬激光碎石治疗难治性胆道残石体会[J]．江西医药，2008，43(11):1142．